Просмотр полной версии : ЦМВ у детей, а есть ли проблема?

В продолжение нашей приватной дискуссии с Vladlen-ом прошу педиатров и вообще заитересованных специалистов выступить со своими мнениями.
Особенно интересны мнения коллег из "дальнего" зарубежья.

Прежде чем начать, давайте определимся.
1)Здесь мы планируем обсудить не ЦМВ инфекцию у детей вообще, а только врожденную (полученную внутриутробно) и "перинатальную" (полученную в родовых путях, с молоком матери и пр.) инфекции.
2)Я предлагаю провести это обсуждение в виде разборов клинческих случаев, когда у того или иного ребенка, кроме всего прочего, есть подозрение и на эту инфекцию.Это наиболее приближено к реальной практике. Попутно (при желании) можно обсудить и другие болезни, входящие в круг дифдиагностики (ДД).

Если нет возражений, то могу предложить для обсуждения и разбора "клинический случай".

__________________________________
Мальчик, родившися на 39 неделе от 30 летней здоровой, некурящей, непьющей и неупотребляющей наркотики матери, без указаний на повышение температуры, генитальные язвы или сыпь во время беременности. Фамильная история со стороны матери и отца бе особенностей. Пренатальные серологические обследования: гепатит В поверхностный антиген, сифилис - отрицательно, антитела к краснухе, IgG к ЦМВ - положительно, IgМ к ЦМВ - результат сомнительный.Амниоцентез - хромосомы и альфа фетопротеин нормальны.Последний ультрасаунд плода сделан на 20 неделе - норма.

Воды отошли 17 часов до вагинальных родов. У матери после эпидуральной анестезии отмечалось повышение температуры до 37.6. Ребенок родился в больнице. Апгар 8\9.
На лице и туловище при прервичном осмотре в родзале обнаружена диффузная петехиальная сыпь.

На физикальном осмотре ребенка: вес 2100, длина тела 45, окружность головы 34. Сыпь (описана выше). Печень +3, селезенка +3. В остальном - норма.
Общий анализ крови через 2 часа после родов: Лейкоциты 21000 (нейтр -34, лимф -50, Моно-7, Пал-7), гематокрит 55, тромбоциты 50000.

Давайте обсудим ДД и что делать.

Итак на первый план выступает указание в анамнезе матери на ЦМВ инфекцию, сомнительный результат IgM CMV можно трактовать по разному, поэтому остановимся на том, что мать носитель ЦМВ.
Амниоцентез и хромосомное картирование не входят в число рутинных мероприятий у беременных.
Беременность протекала без особенностей (гестоз, ФПН).
Роды осложнены длительным безводным периодом (в норме до 12 часов), что увеличивает риск инфицирования в родах.

Новорожденный доношен, на первый план выступил геморрагический синдром в виде петехиальных кровоизлияний.
(при врожденной CMV могут наблюдаться синдромы: геморрагический, гепатолиенальный, легочный, почечный, церебральный, надпочечниковый, кожный. При геморрагическом синдроме в первые часы или сутки после рождения появляется обильная петехиальная сыпь на туловище, конечностях, которая исчезает через 5-7 дней)
Геморрагический синдром характерен и для сепсиса новорожденных. Однаков обеих случаях риск увеличивается с ростом длительности безводного периода.
Ребенку необходимо в плане ДД
1.НСГ
2. УЗИ внутренних органов
3. Биохимический анализ крови (билирубин, прямой -непрямой, активность трансаминаз)
4. Общий анализ крови, мочи
(Геморрагический синдром часто сочетаются с тромбоцитопенией и анемией. Желтуха может появиться позднее)
5. Исследование на TORCH
Исследование в ИФА IgM CMV, IEA-CMV, низкоавидные антитела к CMV
PCR исследование осадка мочи, слюны, ликвора для обнаружения в нем CMV (возможно цитологическое исследование соскобов для обнаружения клеток цитомегалов)

Дифференциальная диагностика ЦМВ довольно сложна, его нужно дифференцировать с гемолитической болезнью новорожденных, вирусным гепатитом В и С, герпетическим гепатитом, TOXO, атрезией желчных путей, вирусом Эпшетейн-Барр.
Генерализованные формы цитомегалии, в клинической картине которых преобладают симптомы поражения головного мозга, дифференцируют с родовой травмой, листериозом, врожденным сифилисом и краснухой.
Как мы видим многие инфекции уже отброшены.

Остаются вопросы о дальнейшем состоянии ребенка.

Чтобы не запутаться, давайте просуммируем проблемы, которые нам кажутся важными на данном этапе.
1) диффузная петехиальная сыпь;
2)Положительный IgG и сомнительный IgМ к ЦМВ у матери;
3)17 часов безводного периода;
Добавлю:
4)Гепатоспленомегалия
5)Низкие вес и длина тела при рождении.Отметим, что окружность головы нормальная;
6)Тромбоцитопения.

Прежде чем двигаться дальше ответим себе на вопросы: какова частота положительного IgG к ЦМВ у здоровых беременных\небеременных женщин в возрасте 30-40 лет и каково его практическое значение?

Догадываюсь куда вы клоните Vladlen.

Частота носительства IgG CM по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%. В данном случае он выступает как маркер инфицированности женщины ЦМВ.

Считаю, что ответить мне нечего, но поскольку получила персональное приглашение - отчитываюсь.
часто ли?
Частота положительного IgG среди беременных (и небеременных, просто женщин этого возраста) репродуктивного возраста очень велика. Я не знаю цифр из ЕВМ, не ЕВМ тоже приводит большие цифры, почти как герпес. Я делаю скрининг всем своим планирующим, а затем беременным минимум дважды за беременность. Увидеть отрицательный IgG -это редкость, бросающаяся в глаза. Отсутствие антител к краснухе бывает раза в 3-4 чаще. И даже к герпесу раза в два чаще.
Обострения ЦМВИ по крови (IgM) при носительстве IgG ловятся регулярно.

Вначале было очень страшно - "на нашей кафедре" отношение к ним однозначное - дырки в мозгах и прочие аномалии. По-моему первую беременную с ними о чем-то подобном предупредили, а я не имела ни смелости ни опыта возразить, за что потом она совершенно справедливо меня год подкалывала и присылала фотограифии "ребенка с дырками". Виферон ректально с иммуноглобулином внутривенно честно провожу, уже писала. во всяких сроках бывали ИгМ - и во время зачатия, и в первые недели, и перед родами.

Клинического значения антител к ЦМВ не видела, но значит ли что-либо мой личный опыт? А может быть действительно есть какое-то действие иммуноглобулина, введенного вовремя.... В общем я была бы спокойна в отношении ЦМВ, если бы не один случай, который я привожу вашему вниманию ниже (хотя и тут я не верю в ЦМВ, но трудно спорить с ведущими детскими гематологами, не имея что противопоставить).

единственный клинический случай у меня все время в голове, который я хотела бы с вами обсудить. но не обладаю всей необходимой конкретной информацией, только саму теорию вопроса.
У одной моей пациентки (вся беременность без клинических проблем, подготовленная) у ребенка с рождения анемия, которую гематологи всех наших спецучреждений (РДКБ, Морозовка, Филатовка и если есть что-то еще, то и там тоже консультировались, не сомневаюсь. Основное место наблюдения -РДКБ) расценивают как гемолитическую, при этом год лечили преднизолоном,а теперь предлагают цитостатики, а селезенку удалять только потом, если цитостатики не помогут....
Ребенку почти год. Без преднизолона гемоглобин падает до 50. Сейчас и на преднизолоне не так хорошо держится, как раньше.
Искали причины - ясное дело, целый год, постоянно ищут возможные причины, советуясь со всеми возможными специалистами.
Резюме специалистов - причина неясна, но самая вероятная - внутриутробная ЦМВ-инфекция (после рождения и начала катавасии с анемией - в крови младенца найдены ИгДжи (только) к ЦМВ.
Почему они не уверены - потому что это просто единственное "отклонение" в анализах, больше не за что схватиться. Мол если не это, тогда что?

Вот у меня соответственно есть не ответы к этой дискуссии, а наоброт вопрос, и я была бы очень благодарна специалистам, педиатрам, которые имеют опыт общения с носительством антител к ИгДжи не у беременных, у которых это никак кроме насморка не проявляется а именно у новорожденных, у которых эта инфекция может проявляться и давать клинику. Вы, имеющие опыт, - встречались ли с чем-либо подобным (тромбоцитопения описана в возможных проявлениях, но тут ее нет. изолированная анемия. Причем с самого рождения - чисто аутоиммунная. Мол перенесенная цитомегалия вызвала аутоиммунный процесс, который нельзя остановить преднизолоном. Что же поддерживает его сейчас, что заставляет активироваться после отмены преднизолона? носительство ИгДжи? Носительство неактивного вируса, не дающего обострения ИгМ? Кстати, самого вируса не нашли.)

Встречались ли? и считаете ли вы это теоретически возможным? Если да, то одного такого случая для меня лично достаточно, чтобы считать носительство ЦМВ потенциально опасным. Хотя лично я сильно сомневаюсь и гораздо больше в душе грешу на дексаметазон, который назначала недель до 20 по данным 17-кс и минимальной клинике ощущений в животе на ранних сроках. И ей высказала то же самое, так что прошу докторов уже по голове не бить, своей совести хватает.

Вот такое сумбурное выступление. Не считаю себя компетентной в этом вопросе.

Итак, нам известно, что по разным данным до 90% здоровых беременных\небеременных женщин имеют антитела класса G к ЦМВ (латентная инфекция). В тоже время известно, что первичная ЦМВ инфекция (первый эпизод) встречается по разным данным у 1-3% беременных.Известно также, что внутриутробное инфицирование ЦМВ происходит в среднем примерно у 1 из 100 родившихся детей. Однако в случае первичного инфицирования беременной передача вируса плоду происходит примерно в трети случаев.Отметим, что передача вируса плоду в большинстве случаев приводит, как и у взрослых, лишь к латентной инфекции.В большинстве случаев, но не всегда. Но об этом потом - по порядку.
А пока выделим в качестве основы для проведения дифдиагностики тромбоцитопению.
Каковы основные причины тромбоцитопении у новорожденного? Это несколько групп заболеваний:
-инфекции;
-метаболические заболевания;
-врожденные и генетические заболевания;
-иммунологические заболевания;
-злокачественные заболевания;
-прочие.
Итак, 1)инфекции:
-бактериальные: сепсис, ДВС
-вирусные: ЦМВ, врожденная краснуха,HSV,VZV,HIV
-спирохеты: syphilis
-простейшие: toxoplasmosis
На данном начальном этапе важно не пропустить сепсис, поэтому, прежде чем продолжать, необходимо принять решение по этому поводу.

Ваши предложения, дополнения и комментарии?
_____________________
Mariamm, спасибо за Ваше участие.По поводу описанного Вами случая я на 99% (просто потому что 100% в нашей специальности не бывает) уверен, что это не ЦМВ.

Уважаемые коллеги!
В описанном примере для исключения CMV из дифференциального диагноза нужно сделать культуральное исследование на CMV мочи новорожденного (в первые 2-3 недели). Именно это является методом диагностики CMV инфекции у новорожденных. Известно также, что большое количество здоровых новорожденных (точно не помню%) будут иметь так называемый шадинг (выделение) ЦМВ в течение нескольких лет. Какое это имеет значение - не знает никто. Теперь по поводу беременных. Не существует достоверных данных в пользу скрининга здоровых их на IGG в течение беременности (тем более 2 раза). Единственное клиническое значение имеет отрицательное значение (чему в российских условиях я бы не сильно деверял ввиду того, что растпространенность как правило достигает 90-95%). Те редкие беременные, которые имеют негативный титр должны избегать возможности заражения (как это сделать не совсем поснятно). Положительный результат IGM может свидетельствовать не только о новом заражении. Часто это возникает при реактивации инфекции. Известно, что риск заражения новорожденного зависит от вирусной нагрузки и наиболее высок в случае первисной инфекции. Не понятно, увеличивает ли реактивация риск заражения и даже если так, то будет ли ребенок без дефектов иммунитета симптоматичным ввиду того, что антитела явно оказывают протективное действие (видно из случаев заражения новорожденных от CMV(-) матерей при переливании CMV(+) крови). Учитывая, что эффективное лечение отсутствует - применение скрининговых методик не является этичным и не должно проводиться за исключением редких случаев (которые должны рассматриваться индивидуально). Применение экспериментальных методик на беремееных (виферон, иммуноглобулины и прочие фитафоны) не считаю допустимым кроме как в рамках клинических испытаний с объяснением возможного вреда для ребенка и призрачных бенефитов.

По поводу клинической проблемы:

(в своей практике мне не приходится работать с детьми, тем более новорожденными но несколько лет назад приходилось, правда в составе многопрофильной бригады).

Наверное нужно сделать следующее:
1. Blood culture: bacterial, viral, fungal, DNA PCR HIV (совершенно очевидно поиск этиологического агента)
2. Urine culture: bactreial, viral, fungal,
3. CAT scan (всего тела) в поисках лимфоаденопатии, специфических изменений в ЦНС (перивентирикулярных кальцификатов или как там), гидроцефалии
4. Нужно начинать лечить не дожидаясь результатов при помощи антибиотиков (цефалоспорины+ ампициллин+ ванкомицин + ацикловир)
5. Повысить калорийность питания

Ну, это так, на вскидку всеравно скоро придется вспоминать педиатрию (надеюсь, что Нельсона перечитывать не придется). :)

:)- у нас иммуноглобулин и виферон - не экспериментальная методика, а официальная рекомендация НЦ АГиП РАМН, отделения невынашивания, расписанная во всех руководствах и методических рекомендациях. И вообще положено по этим рекомендациям делать профилактически! иммуноглобулин раз в триместр :))) даже не обсуждается :) "наша кафедра считает", я же писала. А "наша кафедра" - ведущее учреждение профильное страны. вот так :( дырки в мозгах. поэтому не могу своих беременных класть к нам рожать. многое выскажут о том, почему ей не был сделан трехразовый крус имуноглобулина за беременность на основании когда-то выявленной например уреаплазмы в ПЦР... . видимо ее доктор (я) хотел чтоб ребенок стал дауном.
смешно? это единственное мое ограничение - не могу госпитализировать к нам беременных и на роды, чтоб не залечили. Но могу не залечивать сама! А представьте себе штатного сотрудника клиники, больницы, роддома, где такая тактика (на основании наших же рекомендаций) принята - они просто обязаны это делать (как штатные сотрцдники отделени Центра) и делают. просто солдаты... так что не издевайтесь , все очень грустно :(

ради поиска этой реактивации (ИгМ на фоне ИгДжи) и делаем повторные обследования, может и зря, не спорю.
отрицательные ИгДжи и первичные заражения тоже бывают (имею в виду практику). так что скрининг тоже полезен.

Ув. alex_md!
По поводу ЦМВ и ведения беременных совершенно с Вами согласен. Это, кстати, не наше с Вами мнение, а принятая практика. Хотя, конечно, здесь есть много не ясного, в том числе и в этическом плане, особенно, когда семья на основе данных о наличии первичного инфицирования подумывает об аборте. Я сознательно не хочу сейчас обсуждать подробнее этот аспект нашей темы, надеясь, что выскажутся акушеры-гинекологи.В целом скрининг, как вы уже отметили не принят, как и лечение. К тому же есть известные рекомендации CDC. Ну и так далее...
По поводу обсуждения клинического случая - давайте немного подождем. Возможно, кто-нибудь еще захочет присоединиться.

Применение экспериментальных методик на беремееных (виферон, иммуноглобулины и прочие фитафоны) не считаю допустимым кроме как в рамках клинических испытаний с объяснением возможного вреда для ребенка и призрачных бенефитов.

Виферон используется в акушерстве уже ни один год. Где можно ознакомиться хоть c какой-нибудь информацией о «возможном вреде для ребенка»? Чтобы знать о чем предупреждать.
Кроме страны происхождения, какие имеются предпосылки для изначального скепсиса к препарату?
Какие возможные «не экспериментальные» альтернативы?

Прежде всего давайте определимся о том, что мы лечим у таких беременных. Давайте предположим, что реактивацию. Но зачем ее родимую лечить, если ее собственная иммунная система и так без нашего участия эффективно подавляет эту реактивация вырабатывая тот самый IGM (в данном случае протективный), и еще 5000 различных компонентов о которых мы пока понятия не имеем. Нет ничего более бесполезного, чем лечить здорового человека.
В отношении "принятых" назначений - каждый пациент имеет право отказаться от метода лечения. Мне мои бывшие пациенты звонят в Америку из больниц и я им прямо по списку говорю на что соглашаться, а на что нет. Информировать нужно своих пациентов особенно если это касается методов с недоказаной, или плоходоказаной эффективностью. Если уж принимать патогенетический подход, то нужно лечить пассивным ЦМВ иммуноглобулином.

К вопросу о безопасности

Где статистика возникновения у детей после применения иммуноглобулинов и виферонов аутоиммунных состояний? Вмешиваться в процесс формирования и баллансировки имунных клонов во внутриутробном периоде все равно, что настраивать роять при помощи экскаватора - ни больше ни меньше. Описанный вами ребенок в предыдущем примере (идеопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия) - получала ли мать интерверон или виферон? Это полушутка полу всерьез. На все антенательные интервенции есть один хороший аргумент, состоящий из одного слова "ТАЛИДОМИД". Или мы так сильно поумнели за 25 лет?
____________________________
Ребенку из клинической задачи не мешало бы провести фундоскопию. Думаю, что сепсис с DIC наиболее вероятное объяснение развившейся клинической картины. Сколько PTT, фибриноген?
Постораюсь обосновать свои назначения
1. Цефипим (гр-, слабо гр+, pseudomonas)
2. Ванкомицин (гр +, MRSA)- все-таки возможность госпитального заражения.
3. Ампициллин (листерия)
4. Ацикловир (HSV, VZV) кроме того, препарат очень безопасный
Нужно ли добавить анаэробный спектр? Наверное тогда можно заменить ЦЕфепим на пипера/тазо, но тогда нужно добавить еще и аминогликозид для лучшей активности в отношении псевдомонаса (double coverage).
Показано ли эспирическое лечение атипичных патогенов (микоплазма, уреаплазма). Думаю, что можно подождать результатов культуральных исследований. Если подозрение на MRSA и листерию низкое, то вместо Ванко и Ампи можно добавить зитромакс в/в. В общем, давать нужно все и сразу а потом сокращать спектр по мере получения результатов анализов. Ацикловир дал бы no matter what.

Рад, что уважаемые доктора заметили нашу дискуссию.
Для начала немного теории.
Насчет протективного действия антител к вирусам не все так просто. Вирусы HCV, HSV, CMV- слабые иммуногены. Особенность ЦМВ, вируса гепатита С -это их возможность персистировать в клетках иммунной системы (для ЦМВ-это лимфоциты и макрофаги откуда их собственно и выделяют). ЦМВ -это мощный иммунодепрессант.
Теперь про IgG CMV. Особенности технологии ИФА (ELISA) состоит в том, что вы определяете антитела только к ограничеснному участку вируса. Эти антитела несут только информационную роль да/нет, так что вы не знаете несут они протективную роль или нет. Для сомневающихся скажу, что поверю в протективную роль антител к ЦМВ, только когда появиться комерческая вакцина, а пока увы.
Теперь о беременных. Да высокая степень носительства АТ, как будто свидетельствует о ненужности скрининга, в принципе так оно и есть. Если женщина соматически здорова, здорова со стороны гинекологии, не имеет в анамнезе гепатита, переливания крови и употребления наркотиков. Необходимость исследования возникает во время беременности, когда наступают проблемы, а именно тяжелый токсикоз, прогресирующая анемия, непонятное ОРЗ с высыпаниями, ФПН, гестоз. Если у беременной диагностирован хламидиоз, уреаплазмоз, герпес. От себя добавлю, когда на УЗИ кальцификаты в плаценте, диффузные или очаговые изменения печени плода.
Существуют данные, что во время беременности, чаще в III триместре возможна активация вируса (это касается не только ЦМВ). чаще всего это происходит на фоне естественной для беременной иммуносупрессии.
Клиника ЦМВ зависит от периода когда произошла трансмиссиия вируса.
I триместр - невынашиваниие, уродства (омфалоцеле-например)
II триместр - пороки развития
III триместр - а вот тут сложнее (от гепатита, энцефалита до безсимптомного носительства).
Теперь о лечении беременных. Говорю за учреждения где я работаю и работают мои коллеги. Если только IgG CMV- никто никого не лечит.
Иммуноглобулины (используем Цитотект или Интраглобин) только в условиях доказанной репликативной формы, DNA+, IgM+ ЦМВ и объективного состояния женщины. Кстати работают они прекрасно. Но я, как инфекционист (по первой специализации) вообще очень осторожно отношусь к внутривенным иммуноглобулинам-очень узок спектр да и капать хлопотное дело.
Виферон-прекрасный препарат, опять же для кого. В первую очередь для детей. У беременных его необходимость дискутируется, но применяется в III триместре скорее от бедности (что греха таить).
Вот против чего я категорически против, так это внутримышечные иммуноглобулины. Вот это зло, опять же применяют от бедности и по незнанию.

Теперь о ребенке.
Интересно каково дальнейшее состояние, преведен на ИВЛ и.т.д
Согласен с большинством рекомендаций alex_md, Vladlen.
Кроме CAT scan (всего тела) -если я правильно понял (alex_md-очень увлекаетесь аббревиатурами :p ) компьютерная томография, дорого и пока преждевременно.
Ряд инфекция уже отпал-сифилис, краснуха, гепатит В. Хромосомные аномалии тоже.
Остается сепсис и цитомегаловирус.
Сепсис начали лечить, цитомегаловирус нужно искать. Микоплазмы и уреаплазмы лечим если найдем
Насчет длительного выделения ЦМВ из мочи. Очень спорное и противоречивое мнение. Да вроде клиники нет, но с точки зрения инфекциониста и вирусологов -это не есть норма. Скорее свидетельство толерантности иммунной системы к вирусу. Кстати, при ЦМВ очень высок процент поражения почек-есть повод задуматься.

По поводу сепсиса.
1)Поскольку сепсис входит в круг дифдиагностики, сразу после рождения проводится стандартное лабораторное обследование (sepsis workup), которое в данном случае должно включать:
-общий анализ крови;
-посев крови;
-люмбальную пункцию (допустимо при данном уровне тромбоцитов)- посев, клетки,химия.
Посев мочи(взятие пробы проводится путем надлобковой пункции) также возможен, однако существует и подход, при котором это исследование начинает входить в протокол после 72 часов жизни, поскольку инфекция мочевыводящих путей более характерна для позднего неонатального сепсиса.
И, т.к. есть симптоматика (сыпь, гепатоспленомегалия),не дожидаясь результатов анализов, начинается соответствующее лечение.
Какие лекарства назначаются? При раннем неонатальном сепсисе, учитывая организмы, наиболее часто его вызывающие (стрепт грВ, кишечная палочка,листерия) стандартное начало - беталактам и аминогликозид, что практически обычно означает ампициллин+гентамицин. Цефалоспорины 3-го поколения иногда используются при устойчивой к ампициллину кишечной палочке, однако в целом, например, цефтриаксон очень ограничено применяется у детей первого месяца жизни из-за возможных нежелательных эффектов в системе желчевыделения.
Тут можно сказать несколько слов о двух вещах: безводном периоде( в нашем случае 17 часов) и материнской температуре в родах (37.6).
1)Согласно принятому подходу (CDC) безводный период обязывает врача к действиям при продолжительности более 18 часов.
2)Повышение температуры более 37.5 (по некоторым данным - более 38)считается материнским фактором риска раннего неонатального сепсиса (амнионит).При этом нужно помнить, что кратковременное повышение температуры (но не выше 38) встречается довольно часто после эпидуральной анестезии.
Итак, лечение по поводу возможного сепсиса было начато.На данном этапе эта проблема закрыта. Есть ли у этого ребенка сепсис покажут бактериальные посевы и течение заболевания, однако отметим, что:
- в целом состояние ребенка хорошее;
- нет указаний на амнионит, ребенок доношен;
- сепсис наиболее часто является причиной не ранней (как в нашем случае), а поздней тромбоцитопении новорожденного (т.е. развивающейся после72 часов жизни).

Получены анализы:
РТ 19, РТТ 29,
Общий билирубин 4,5(76)
Urea, Creat,triglyc,aspartate aminotransferase,alanine aminotransferase - норма.
Люмбальная пункция:
Эр 31700
Лейк 56 (нейтро -51,Лимф -39).
Повторный анализ крови - без существенных изменений.
По рекомендации Алекса: взята проба мочи на ЦМВ - в работе, ребенок осмотрен окулистом - норма.

Начато грудное вскармливание.На фоне проводимого лечения ребенок чувствует себя хорошо, новых изменений нет.

Итак, сепсис и врожденная ЦМВ инфекция кажутся нам возможными и наиболее вероятными причинами случившегося. Почему? Так ли это?Для ответа на эти вопросы давайте коротко рассмотрим другие возможности.
Вернемся к списку
-инфекции;
------------------------------------
-метаболические заболевания;
-врожденные и генетические заболевания;
-иммунологические заболевания;
-злокачественные заболевания;
-прочие.
Не забывая о других возможных, но менее вероятных инфекциях (rubella,Syphilis,VZV,HIV), давайте оценим вероятность других вышеуказанных заболеваний.

Ваши предложения и комментарии.

По поводу собственной иммунной системы здорового человека какие могут быть возражения. Но речь идет о беременных, у которых иммуносупрессивные тенденции порой трудно прогнозировать.

Не готов обсуждать клиническую эффективность виферона, но немного знаком с работами на стадии разработки. Так как изначально предусматривалось применение препарата в акушерстве, основные усилия разработчиков были направлены на минимизацию возможных побочных эффектов.

Вообще-то побочные эффекты рекомбинантного a-ИФН не плохо изучены. По сравнению с рядом других типов интерферонов, например, b-ИФН, побочные эффекты сравнительно редки и проявляются, в основном, при высоких дозировках, например, у онкологических больных. С информацией о спровоцированных a-ИФН аутоиммунных проявлениях встречаться не приходилось.

Если вернуться к виферону, то с его главным, хроническим недостатком: страна происхождения и неизвестность на западе – бороться трудно.

На основании полученнных данных я бы предложил следующее

Диагноз сепсис с ДВС представляется менее вероятным (хорошее общее состояние, отсутствие выраженных факторов риска, нормальные PTT, фибриноген (?), Тем не лечение следует продолжить. Почему не назначен Ацикловир, или мы полностью уверены, что это не HSV/VZV? тем более при наличии эритроцитов в CSF. Кстати, какой был протеин и давление?

Что же давайте оценим возможность других заболеваний.
Первое, кроме сепсиса и ЦМВ, что мне пришло вчера в голову -это галактоземия. Для нее характерна желтуха, гепатомегалия и непереносимость грудного молока, в исследовании крови определяется галактоза до 0,8 г/л. Еще при галактоземии возможна катаракта т.е. пусть ребеночка осмотрит окулист. Но это маловероятно (если конечно это не безсимптомный вариант Дюарте)

Второе, атрезия желчных путей -Клиника характеризуется появлением желтухи либо с первых дней жизни, либо в течение 2–3 нед жизни. Стул ахоличный, хотя первые дни жизни может быть и окрашен. Желтуха за счет прямого билирубина. Печень увеличивается . К 2 мес жизни увеличивается селезенка, появляется портальная гипертензия. При биохимических исследованиях сыворотки крови низкий уровень факторов протромбинового комплекса, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, и высокие уровни прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы. Биохимия у нас нормальная, желтухи нет -можно исключить.

Третье, геморрагическая болезнь новорожденных как нарушение свертываемости крови из-за недостаточности витамина К, повышенной проницаемости стенок сосудов. В клинике мелена, кровотечение из пупочной ранки, кефалогематома, кровоизлияния в мозг, печень, надпочечники, кожные и подкожные геморрагии. Здесь тоже я думаю можно исключить, хотя были сомнения.

Для оценки возможности других заболеваний, входящих в ДД неонатальной тромбоцитопении, давайте более четко определим их круг.
Мы уже выделили основные группы, посмотрим, что внутри ( в основном):
-инфекции
бактериальные: сепсис, ДВС
вирусные: ЦМВ, врожденная краснуха,HSV,VZV,HIV
спирохеты: syphilis
простейшие: toxoplasmosis;
-метаболические заболевания
тут прежде всего мethylmalonic or isovaleric acidemia;
-врожденные и генетические заболевания
TAR syndrome, Wiskott-Aldrich syndrome
May-Hegglin anomaly
syndrome Kasabach-Merritt
анемия Фанкони, трисомии 13,18,21
-иммунологические заболевания
аutoimmune neonatal thrombocytopenia
аlloimmune neonatal thrombocytopenia
дети от матерей с волчанкой
drug-induced
-злокачественные заболевания
нейробластома
врожденная лейкемия;
-прочие
плацентарная недостаточность
тромбоз почечной вены
некротический энтероколит.

Давайте коротко прокомментируем эти возможности и пойдем дальше,где,Алекс, если Вы не возражаете, мы и поговорим об ацикловире, герпесе и ликворе.
Юрий (в дополнение к уже Вами отмеченному), при галактоземии, атрезии желчевыводящих путей и геморрагической болезни новорожденных дети не рождаются с петехиями, гепатоспленомегалией и малым для срока гестации весом.

Самый полный список возможных причин неонатальных тромбоцитопений, который я нашел у Хоэсвэй У., 1987 (цит по уч. Шабалова 1997г. т II стр. 167)

Инфекции
…

Иммунные расстройства
..Аллоиммунизация – АТП
..Материнские антитела при красной волчанке, ИТП
Аномалии костного мозга
..Врожденная мегакариоцитпрная гипоплазия
..Синдром Ландольта
..Синдром фокомелии
..Панцитопения Фанкони
..Апластическая анемия
..Синдромы трисомий
..Остеопетроз
..Врожденный лейкоз
Лекарства матери
..Толбутамид, гидралазин, гидантион, азатиоприн
Синдром внутрисос-го свертывания крови
..ДВС
..Тромбозы больших сосудов
..НЭК
..Хорионангиома плаценты
..Хронические сосудистые тромбозы
Избыточная периферическая утилизация
..Гигантская гемангиома
..Синдром гипервязкости крови
..Гемолитическая болезнь новорожденных
..Врожденные пороки сердца
Наследственные тромбоцитопении
..Вискотта Олдрича (сцепленные с полом)
..Аутосомно-рециссивные ассоциированные с болезнью почек и глухотой
..Аутосомно-доминантные: аномалия Мея-Хеллинга
Метаболические
..Гиперглицинемия
..Цирроз
..муколипидозы
Другие причины
..Синдромы после заменного переливания
..Тиреотоксикоз матери
..Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
..ЗВУР (низкий вес для срока) в сочетании с гестозом
..Нейробластома
..Холодовая травма
..Перинатальные легочные синдромы
..Фототерапия
-------------------------------------

Многие причины из этого списка, вероятно можно вычеркнуть как очевидно не соответствующие клинике, другие – исключаются анамнестически из условия, но что-то из этого списка, возможно не так просто вычеркнуть…

Отлично, все ждал, когда к нам присоединится мой земляк ;)
Насчет замечаний Vladlen-а согласен, я слишком зациклился на геатомегалии. Однако список что первый, что второй весьма внушителен. Я не думаю, что в повседневной практике вы исключаете все эти возможные причины. Но... продолжим.
Неонатальная волчанка-скорее всего отпадает. Нет указаний на анамнез у матери. Но формально можно сделать ЭКГ ребенку, определить волчаночные антитела

Некротизирующий энтероколит -надо делать рентген брюшной полости (прямая и боковая проекции). Я думаю маловероятно-клиники нет (метеоризм, рвота, учащенный стул).

Синдром Вискотта-Олдрича (сцеплен с полом-Х)
При нем будет снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, эозинофилия низкий IgM, IgG, высокий IgA, очень высокий IgE. Возможен но не всегда дефицит CD4, CD3 Обязательны обследования
HLA-генотипирование реакция хемотаксиса нейтрофилов.

Анемию Фанкони отбросим, так как нет характерных признаков-микроцефалия, гиперпигментация кожи. В родительском анамнезе нет упоминания об этом.

-инфекции
бактериальные: сепсис, ДВС - вероятно, но ДВС нет по показателям свертываемости (хотя можно было бы посмотреть и фибриноген и продукты деградации)
вирусные: ЦМВ (остается в ДД до результатов вирусологиснчких йсследований), врожденная краснуха (мало вероятно при отсутствии клиники у матери),HSV (может быть),VZV (может быть),HIV (маловероятно - как правило не приводит к такой развернутой клинической картине. Большинство случаев трансмисии происходят в момент родов. Если ДНК положительна в первые 48 часов - заражение произошло антенатально).
спирохеты: syphilis (нет указания на положительные RPR у матери)
простейшие: toxoplasmosis;(продолжаем разговор)
-метаболические заболевания
(не знаю, поэтому послушаю, что скажут спецы);

Так, совсем забыл, что с CNS инфекцией будем делать?

Эр 31700
Лейк 56 (нейтро -51,Лимф -39). Если мне не изменяет память, то у новорожденных (доношенных) верхняя граница нормы 20 (50/50). ЗДесь имеет место как минимум 2-3 кратное повышение. Хотим полный результат исследования ликвора!
Давление
Протеин
Глюкоза (дайте и плазму тоже)
Грам стеин ликвора
India Ink ликвора

Параметры СМЖ у здоровых новорожденных.

0-24 ч.
цвет прозр. ксантохромный
эр (мм3) 0-1070
нейтр.....0-70
лимф......0-20
белок.....0.32-2.4
сахар.....0.32-0.78
-------------------
Boyd W. Goetzman? M.D.
Neonatal Intensuve Care Handbook
(перевод Пруткина М.Е.) Екатеринбург 1996

Практически удобно подразделять неонатальную тромбоцитопению и по времени ее появления. Выделяют три группы (включены основные причины):
-Fetal
врожденные инфекции
аutoimmune neonatal thrombocytopenia
аlloimmune neonatal thrombocytopenia
трисомии 13,18,21
тяжелый резус конфликт
-Early onset (до 72 часов)
недостаточность плаценты
перинатальная асфиксия
ДВС
метаболические болезни
вр. лейкемия
врожденные инфекции
аutoimmune neonatal thrombocytopenia
аlloimmune neonatal thrombocytopenia
-Late onset (после 72 часов)
поздний сепсис
некротический энтероколит
врожденные инфекции
аutoimmune neonatal thrombocytopenia
аlloimmune neonatal thrombocytopenia

Однако практически ,если говорить о времени появления, то фетальная тромбоцитопения это аллоиммунная и трисомии,Early onset - это врожденные инфекции, недостаточность плаценты и аллоиммунная, а Late onset - позний неонатальный сепсис и некротический энтероколит. Чаще, но не всегда.

В дополнение к уже приведенным Вами комментариям, можно добавить, что:
- иммунные тромбоцитопении не протекают с гепатоспленомегалией и внутриутробной задержкой роста.Кроме этого аллоиммунная тромоцитопения обычно более выражена;
- нет никаких указаний на врожденные дефекты (трисомии,TAR, Фанкони,Kasabach–Merritt и пр.);
- общий анализ и мазок крови исключают лейкемию, May-Hegglin anomaly и пр.
- метаболические и другие генетические болезни, анемия Фанкони (хоть и очень редко),Wiskott–Aldrich syndrome могут приводить к неонатальной тромоцитопении, но обычно не сразу после рождения.
Поэтому без проведения дополнительных исследований можно сосредоточиться на инфекциях, причем описанная клиническая картина не соответствует ни врожденной краснухе, ни HIV,ни HSV,ни VZV.Вероятность сепсиса, как здесь уже многие отмечали, мала. Действительно, бакпосевы (кровь, ликвор, моча) оказались отрицательны, а проба мочи, посланная на ЦМВ, положительной. На предложенными Алексом CAT и MRI обнаружились перивентрикулярные кальцификаты ( для токсоплазмы характерно диффузное их расположение, а для HIV - калцификация базальных ганглиев).Кстати, как правильно заметил Алекс, для HIV абсолютно не свойствена такая яркая послеродовая симптоматика. Гистологическое мсследование плаценты показало наличие avascular villi.
Т.е. в нашем случае речь идет о внутриутробной ЦМВ инфекции с ее классическими проявлениями - петехиальной сыпью, гепатоспленомегалией и внутриутробной задержкой роста.
Несколько слов об люмбальной пункции - это кровь, техническая погрешность при выполнении процедуры.
Теперь, если нет возражений, перейдем к обсуждению дальнейшего ведения ребенка.Антибиотики были отменены. Что дальше?

Как я понимаю вопрос можно упростить. Давать или не давать ганцикловир. Учитывая весь комплекс факторов думаю решение в этом случае должно приниматься семьей. Задача врача изложить все в доходчивой форме.

За: Возможно удастся снизить вероятность нарушения слуха.

Против: Больше половины имеют токсичность, необходимо часто мониторировать процесс лечения, необходимо поддерживать ВВ доступ в течение 6 недель.

Все будет зависеть от индивидуальной ситуации.

Алекс, согласен с Вами.
Однако, послушаем мнение коллег.
На этом этапе возникают важные вопросы:
- определение врожденной и перинатальной ЦМВ инфекции;
- частота встречаемости врожденной и перинатальной ЦМВ инфекции;
- исходы врожденной и перинатальной ЦМВ инфекции;
- пути улучшения исходов врожденной и перинатальной ЦМВ инфекции.
Кстати, формальным поводом для начала данного обсуждения послужил топик об "абсансах" [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Мне кажется, прежде чем продолжить, Вам его стоит прочитать.

Уважаемый YuriTop!
Ждем Ваших комментариев.

Я также жду мнения специалиста(ов), но пока, все же хотелось высказаться.
При размышлении над этим гипотетическим случаем меня не покидает чувство иррациональности. Почему? Во-первых, я не припомню подобного пациента в своей практике. ЦМВ представлялась теоретической проблемой, важной может быть лишь как еще один довод в пользу ограничения гемотрансфузий. Действительно: ЦМВ обычно протекает бессимптомно, а если заражение происходит во время родов – должен быть, как минимум, трехнедельный инкубационный период. Известно, что случаи врожденной ЦМВ редки. Видимо, настолько редки, что являются казуистическими. Лечение… До недавнего времени считалось, что эффективного безопасного противовирусного метода лечения новорожденных не существует. Ганцикловир считался очень токсичным… Словом, проблемы правда, как бы не было. Если мне удалось ясно высказаться – станет понятно, почему ЦМВ представлялась иррациональной, далекой проблемой. О том лечить или нет, по-видимому, более или менее обнадеживающие результаты исследований на этот счет появились только в конце прошлого года.

Уважаемый Леонид! Для справки.
Врожденная ЦМВ инфекция (по данным США) встречается у 1% живых новорожденных и является ведущей инфекционной причиной сенсороневральной тугоухости и задержки развития у детей.
Что касается описанного случая, то мне такие дети встречались и не раз.
Так что вопрос актуальный, давайте продолжим обсуждение.

Итак в моче ребенка определили CMV.
Но прежде чем мы будем обсуждать тактику, у меня возникли вопросы.
1. Какое дальнейшее состояние ребенка? т.е. есть ли неврологическая симптоматика, состояние печени по данным УЗИ, есть появление желтухи, состояние кожи, пупочная ранка, как ребенок ест -срыгивание и.т.д, есть ли изменения в биохимическом анализе крови.
2. Почему КТ а не нейросонография те же кальцинаты нашли бы и при НСГ?
3. Почему не делали (ELISA) ребенку?

Теперь цитаты
*Congenital cytomegalovirus (CMV) infection affects approximately 1% of live births in the US. Ten percent of these infants have symptoms at birth and another 10 to 15% acquire hearing loss or developmental problems.
*CMV is also the virus most frequently transmitted to a developing child before birth.

*В США у 1-2% всех новорожденных ЦМВ определяют в моче при рождении, к 1 году жизни количество таких детей увеличивается до 10-20%
*Установлено, что интранатальная и ранняя постнатальная передача цитомегаловирусной инфекции происходит в 10 раз чаще, чем трансплацентарная
[Фарбер Н.А. Цитомегаловирусная инфекция и беременность // Акушерство и гинекология. – 1989. - №12. – С. 3-6]

*In this longitudinal study of cytomegalovirus in 4578 pregnant women of middle/upper socioeconomic status in Houston, 52% had cytomegalovirus antibody when enrolled, and 48% were serologically susceptible. Studies were completed on 3899 mothers and their infants; 2.2% of these women experienced primary cytomegalovirus during pregnancy and 24% of those with primary infection transmitted cytomegalovirus to their infants. Of 22 cytomegalovirus-infected infants, 2 had disease at birth and 20 were asymptomatic
[Yow M.D. Epidemiologic characteristic of cytomegalovirus infection in mothers and their infants / M.D. Yow, D.W. Williamson, L.J. Leeds // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1988. – Vol.158, N5. – P. 1189-1195.]

*у 39% женщин в послеродовом периоде наблюдается реактивация цитомегаловирусной инфекции и обнаружение вируса в грудном молоке, вагинальном секрете, моче и/или слюне. Выделение цитомегаловируса с грудным молоком приводит к инфицированию 69% детей [Dworsky M. Cytomegalowirus infection of breast milk and transmission in infancy / M. Dworsky, M. Yow, S. Stagno // Pediatrics. – 1983. – Vol.72, N3. - P. 295-299.]

* А вот, что пишут в справочнике по Акушерству Калифорнийского университета, под ред. К.Нисвандера и А.Эванса, изд-во "Практика" 1999
... в III триместре вирус часто обнаруживают в шеечно слизи.
... заражение плода возможно как внутриутробно, так и во время родов. Риск внутриутробного заражения составляет от 0,2 до 2,5%. У 10% наблюдается микроцефалия, умственная отсталость, хореоретинит, глухота, внутричерепные кальцификаты. Возможно безсимптомное течение, однкао в дальнейшем у детей развиваются неврологические нарушения, тугоухость и снижение зрения. Лечение симптоматическое.

* А вот цитата из "Педиатрия" Дж. Греф (ред.)Пер. с англ. под ред. Т. В. Мелешенко и канд. мед. наук В. А. Ананича
М., «Практика», 1997 г.
В терапии цитомегаловирусной инфекции используют ганцикловир.

*CDC рекомендует ту же тактику
Currently, no treatment exists for CMV infection in the healthy individual. Antiviral drug therapy is now being evaluated in infants. Ganciclovir treatment is used for patients with depressed immunity who have either sight-related or life-threatening illnesses. Vaccines are still in the research and development stage. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Теперь немного рассуждений. Строго говоря доказать (именно доказать) внутриутробное заражение можно двумя способами
1. Аутопсия трупного материала
2. Обнаружение во время беременности в крови плода (кордоцентез), амниотической жидкости (амниоцентез) идентичных штаммов вируса.
Все остальные методы можно отнести к косвенным.
Судя по наличию кальцинатов (правильнее будет сказать наличие участков измененной плотности) головном мозге ребенка, заразился он не вчера. Кальцинаты-это исход процесса. У матери был плацентит (не верится, что беременность протекала безоблачно).

Теперь терапия. На мой взгляд без серологии и дальнейшего наблюдения за состоянием рано.
Формально по рекомендациям ганцикловир, внутривенно. Однако в рекомендациях оговорка -у иммунокомпроментированных. А делали ребенку иммунограмму? В Медлайне масса ссылок на лечение ганцикловиром детей (не привожу из-за недостатка места). Препарат токсичный, даже токсичнейший, канцерогенный. Эффективность невысока. Я бы ребенку назначать его не стал (лично мое мнение).
Что еще "Цитотект"-иммуноглобулин титрованый против ЦМВ. Легко переносится, нетоксичен, мало осложнений <0,1 на 10000. За 10 лет применения у нас в городе ни одного осложнения.

Возможны альтернативы. Некоторые из этих препаратов вызовут у моих коллег замечания и отрицание. Однако, как занимающемуся именно вирусными инфекциями мне интересно сперва послушать высказывания коллег.

Я ни в коем случае не предлагаю закрывать обсуждение, но
чтобы было понятнее, хочу определиться с терминологией.

Частота врожденной CMV с точки зрения неонатолога в маленьком роддоме

Данные литературы…..ожидаемое количество случаев (на 1000 родов в год)

congenital- 1%…………10 (всего ожидается инфицированных)
symptomatic- 0.1% …….1 (с клиническими проявлениями)
asymptomatic - 0.9%……9 (дети без клинических проявлений)


Что касается лечения, есть различие понятий…
Child
Infant
Newborn (предмет узкого интереса маленького неонатолога из роддома)

Цитаты, предоставленные Юрием относятся, видимо к детям вообще. Но я имею в виду лечение именно новорожденного ребенка ганцикловиром. или другими чисто антивирусными препаратами… И есть авторитетное мнение, что применение ганцикловира именно у новорожденного все же пока должно ограничиться только случаями с тяжелым, угрожающим жизни клиническим течением, например с пневмонией.
А назначение тех 3-х противовирусных препаратов одобренных FDA все же ограничено у детей и должно проводиться после консультации со специалистом, знакомым с побочными действиями и дозировками
«Cytoteet» безопасен. Но насколько он эффективен?

Цитата.
Currently, 3 antiviral therapies are approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for prophylaxis and/or therapy of CMV infection. Experience with these agents is limited in children. Administer anti-CMV therapy only after consultation with an expert familiar with dosage and adverse effects. Antiviral agents may be administered therapeutically for established CMV disease or prophylactically (ie, preemptive therapy) when the risk of development of CMV disease is high (eg, in transplant recipients).
Drug Category: Antiviral agents -- Nucleosides are the only true antiviral agents active against CMV, although immunoglobulins may provide some antiviral effect, particularly in combination with these agents (see below). These agents share a common molecular target, namely, the viral DNA polymerase. Biochemically, GCV is an acyclic nucleoside analog, whereas cidofovir (HPMPC) is an acyclic nucleoside phosphonate. Each compound must be phosphorylated to a triphosphate form before it can inhibit the CMV polymerase. A viral gene product, the UL97 phosphotransferase, mediates the monophosphorylation step for GCV. In contrast to these 2 agents, foscarnet (PFA) is not a true nucleoside analog, but it also can directly inhibit the viral polymerase.
GCV is commonly used as preemptive therapy in transplant recipients at high risk of developing disease (eg, a CMV seronegative recipient of an organ transplant from a CMV-seropositive donor). Acyclovir PO or IV also has been used successfully as prophylaxis for solid organ transplantation (seronegative recipient; however, never use acyclovir for CMV therapy of active disease. An oral formulation recently has been approved for use in adult patients infected with HIV with CMV retinitis, but the bioavailability is poor, and no data support use in children.
Relatively little information exists concerning the use of GCV in the setting of congenital CMV infection. Because some of the neurological sequelae of congenital CMV, particularly sensorineural hearing loss, progress postnatally, the presentation of results from a recently terminated nationwide collaborative trial are of interest. Intravenous GCV led to improvement or stabilization of hearing in a significant number of 6-month-old infants. Case reports have suggested the efficacy of GCV for acutely ill neonates with life-threatening CMV disease (eg, pneumonia).
Alternatives to GCV include PFA (trisodium phosphonoformate) and HPMPC. Pediatric experience with these agents is limited. Although potentially useful in the setting of GCV resistance, the toxicities of these antivirals are significant. Use these agents only in pediatric patients in exceptional circumstances. Although they have only a modest level of activity against CMV, high-dose oral acyclovir and valacyclovir have been used for prophylaxis of CMV in high-risk individuals but are not suitable for therapy of active disease.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] )

Итак, подведем предварительные итоги.
1) из группы ТОRCH наиболее важным возбудителем является ЦМВ ( он передается плоду в среднем в 1000 раз чаще каждого из остальных возбудителей этой группы)
Напомню, что ТОRCH - это Тoxoplasmosis,Other(сифилис и пр.),Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus.
2)несмотря на частую передачу ЦМВ плоду , он редко (в менее 0.2% случаев) приводит к тяжелой клинике у новорожденного ( такой как , например, описана в нашем случае) даже при первичном инфицировании беременной.
3)на сегодня отсутствуют действенные спецефические пути улучшения прогноза у инфицированных внутриутробно детей ( хотя в литературе есть несколько работ, не очень убедительно продемонстрировавших снижение частоты тугоухости после 6 недельного курса ганцикловира в\в, повышение частоты септических осложнений - катетер и зачастую - известные токсические реакции).Вопрос о целесообразности спецефического лечения ЦМВ пневмонии пока также не решен, однако, мы, например, предпочитаем лечить наиболее тяжело протекающие формы. Возможно валганцикловир изменит ситуацию, однако пока соответствующие работы в литературе отсутствуют, хотя, насколько мне известно, начаты.
4)исходя из вышеизложенного, проведение скрининга беременных на практике приводит к другим необоснованным обследованиям и рождает множество этических проблем, связанных с необоснованными абортами и беспокойством в семьях.
5)обследование новорожденных на врожденную ЦМВ инфекцию, исходя из тех же причин, показано только в случае тяжелых клинических проявлений почти исключительно с целью постановки диагноза и правильной оценки состояния ребенка, прогноза и исключения ненужных лечебно-диагностических процедур (при этом показано дальнейшее пристальное наблюдение за его слухом и развитием).
6)ЦМВ инфекция, приобретенная постнатально ( включая и перинатальную форму - при получении вируса в родовых путях , с молоком матери и т.д.) практически не приводит к клинике, описанной в данном случае и, исходя из всего вышесказанного, не нуждается в диагностике и лечении, если речь не идет об иммунном дефиците ( при этом под "имунным дефицитом" понимается четко диагностированное поражение одного из звеньев иммунной системы, а не просто "дети со слабым иммунитетом")
7)инкубационный период ЦМВ 2\3-12 недель, поэтому возможность постановки диагноза "Врожденная ЦМВ инфекция" проводится обычно на основе ислледования пробы мочи ( посев, PCR, "shell vial"), взятой в 2\3 недели после родов.После этого срока отличить внутриутробную инфекцию от перинатальной не представляется возможным.
Возможно, я что-то упустил, но в целом таково положение и таковы подходы у нас.
Каково Ваше мнение?

Формально по рекомендациям ганцикловир, внутривенно. Однако в рекомендациях оговорка -у иммунокомпроментированных. А делали ребенку иммунограмму?


Только вопросы!
1. Возможна ли активная репликация ЦМВ (находящегося в низких титрах в организме) в условиях достаточной активности (без признаков иммунносупрессии) факторов противовирусного иммунитета? Или ЦМВ можно отнести к оппортунистической инфекции?
2. Если да. В каких случаях и почему? Особо «злые» или «хитрые» штаммы?
3. Если нет. То, как относиться к рекомендациям, где ганцикловир единственный вариант упреждающей терапии?

В целом полность подписываюсь под каждым пунктом из сообщения Владлена. Также считаю, что необходимо изучать случаи, когда ЦМВ приводит к клиническим проявлениям как в описанном случае. Почти уверен, что в каждом из ним имеет место серьезный дефект иммунитета ребенка (который мы пока не в состонии устранить). Когда я спросил о проблеме ЦМВ у своей жены (гинеколог), она мне прямо сказала, что слышать об этом не хочет и вообще данный вирус "не признает", то есть рутинно не тестирует, не лечит, даже не упоминает. Теперь относительно фундаментальных исследований и их возможного направления. Позволю сделать небольшое лирическое отступление. В 1999-2000 годах в составе многонациональной команды в которую входили врачи из Америки, Великобритании, Голландии, Украины и России я участвовал в проекте по профилактике вертикальной трансмисии ВИЧ в 3 городах на Юге Украины (Одесса, Николаев, Симферополь). Кратко - использовался протокол HIVNET 012, всем делалось плановое кесерево на сроке 38 недель (по Жакинта -т.е. гемостатическое). Часть женщин получала также AZT по тайландскому протоколу (при участии Юнисеф). Плацебо не использовалось так как проект носил не столько исследовательский, сколько гуманитарный характер. Удалось пролечить более 500 ВИЧ+ женщин, более 30% которых не знали о своем статусе до момента наступления родов (были выявлены при помощи добровольного экспресс тестирования при поступлении в роддом уже с начавшимися схватками). Дисагностики ВИЧ у детей производилась при помощи ДНК ПЦР после родов РНК ПЦР в 3 месяца и стандартного антительного контроля. Все кровь ббыла законсервирована при помощи Гофри-кард (такие карты, как применяются при исследовании на фенилкетонурию). Создан банк данных по трансмисии, так, что можно изучить не только ВИЧ, но и EBV и ЦМВ, и любые гепатиты. Кстати, среди более чем 500 детей, рожденных от ВИЧ+ матерей не было отмечано ни одного случая клинических проявлений ЦМВ инфекции.

Теперь непосредственно о том, о чем я хотел сказать. Большинство случаев передачи ВИЧ происходит непосредственно в момент родов. Если ребенок рождается позитивным (заразился внутриутробно) не всегда это понятно при клиническом осмотре. Тем не менее 10-15% детей попадают в группу т.н. rapid progressors, у которых симптомы инфекции (СПИД) появляется на первом году жизни. Неизвестно что приводит к этому (дефекты иммунитета, особый штам вируса) удалось только выявить факторы риска. Думаю, что такая же ситуация и с ЦМВ. Почему некоторые дети рождаются с симптомами - нам предстоит еще открыть.

Для реальной клинической практики в России инфекция не имеет практического значения на сегодняшний день.

Уважаемый Юрий!

А почему бы Вам на кафедре не разработать (просто, адаптировать рек. CDC) современный протокол профилактики вертикальной передачи ВИЧ? Я столкнулся с этим у себя. Есть приказ Скляра, но он устарел. Ничего о роли Кесарева сечения. Никого не обследуют методом количественной ПЦР. Никому не назначают ZVD, а только Вирамун перед родами. Что происходит? Откуда общепринятое мнение (среди акушеров), что Кесарево не уменьшает риск для ребенка? Очень рад был Вас здесь встретить, чтобы задать эти вопросы. Насколько я понимаю, Вы могли бы что-то изменить в нашем регионе? Я не смог для своих знакомых (!) сделать здесь ничего.

Насчет ВИЧ:

Нам в частности (Врачи без Границ) удалось в 2000 году ввести плановое кесарево в инструкции министерства здравоохранения Украины. Так, что не все так печально.

Итак, мы с Алексом подписались.
Кто еще?

А вот пример диагностической и лечебной практики на Украине:
(И.С.Марков, Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза, Киев, 2002 г).

"...Наиболее типичным является представление, что клинически манифестная CMV-инфекция, которая может требовать лечения, встречается только у новорожденных и иммунокомпрометированных лиц. Такой подход, заимствованный из зарубежной медицинской литературы, тиражируется, к сожалению, в студенческих и врачебных аудиториях. Среди детей в возрасте старше 1-го месяца, дошкольников и школьников с клинически манифестной CMV-инфекцией, которым в клинике «Витацелл» было проведено противовирусное лечение, уважаемыми консультантами более чем в 1/3 случаев на первых этапах обращения за медицинской помощью было отказано в адекватной терапии. Неоправданный врачебный консерватизм, обусловленный отсутствием собственного клинического опыта и слепым следованием западным стереотипам, может привести к последующей инвалидизации пациентов.
В зарубежных клиниках существует алгоритм врачебной тактики при CMV-инфекции, который предельно прост и практически безальтернативен: лечению, как правило, подлежат только случаи CMV-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, прежде всего у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Стереотипный тезис «нет СПИДа -не нужно лечить CMV-инфекцию» как чрезмерный балласт сдерживает и ограничивает свободный полет клинической мысли. В неоправданности такого подхода нам неоднократно приходилось убеждаться на практике.
....
Назначение препарата осуществляли при наличии соответствующих клинических и лабораторных показаний. Клиническими критериями назначения Цимевена иммунокомпетентным лицам служили:
1) клинически манифестная форма хронической цитомегаловирусной инфекции у взрослых, нарушающая качество жизни пациента, - как правило, с развитием симптомокомплекса длительно и волнообразно прогрессирующего синдрома хронической усталости (11 человек, или 26%);
2) активная клинически манифестная форма хронической цитомегаловирусной инфекции у взрослых и детей, угрожающая жизненно важным органам и системам, преимущественно с поражением нервной системы и глаз (25 человек, или 58%);
3) клинически бессимптомная ДНК-позитивная форма (виремия) женщин с отягощенным акушерским анамнезом в период перед планируемой беременностью (7 человек, или 16%).
Лабораторными показаниями служили позитивные тесты на активность CMV-инфекции - обнаружение методом полимеразной цепной реакции (PCR) ДНК CMV в одном или нескольких биосубстрата ; (кровь, моча, слюна, слеза, ликвор) и экскреция клеток-цитомегалов со слюной и/или мочой..."

Информация производителя препарата РОШ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Дети: эффективность и безопасность ганцикловира у детей, в том числе при врожденной и неонатальной ЦМВ инфекции, не установлены. При назначении капсул Цимевена детям требуется большая осторожность из-за вероятности отдаленной канцерогенности и токсического действия на репродуктивную систему. Преимущества лечения должны превалировать над возможным риском.

Вероятно, не только для меня, но и для других обычных практических неонатологов России придется или уже пришлось изменить свои подходы к ЦМВ (повторю, что не так давно это не было для нас проблемой). Пожалуй, самый доступный и авторитетный источник для нас – это изданные в Москве Российской Ассоциацией Специалистов Перинатальной Медицины (РАСПМ) в 2001 году изданы «протоколы диагностики, лечения, и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. В них определена безусловная актуальность ЦМВ, как проблемы, т.к. (там написано): «…является одной из наиболее частых врожденных инфекций…, может протекать в тяжелой форме, при которой нередко отмечается летальный исход…, у 80% выживших после тяжелой формы врожденной ЦМВИ отмечаются разнообразные соматические и психоневрологические дефекты развития… При бессимптомном течении у 5-17% детей впоследствии имеются …сенсорная глухота, задержка развития, малые мозговые дисфункции и другие психоневрологические изменения.» Кроме того, важность этой проблемы РАСПМ вобусловливает также “созданием предпосылок для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной его персистенции и реактивации в постнатальном периоде”. Подчеркивается, что ЦМВИ создает потенциальный риск формирования прогностически неблагоприятных последствий, в т.ч. и при субклинических вариантах врожденной ЦМВИ.

Что предлагается делать:
1. Выявить группу беременных с риском внутриутробного инфицирования для плода
2. Обследовать всех детей с подозрением на клинику ЦМВ и из группы риска
3. Внутривенно назначить детям с доказанной инфекцией препарат Цитотек.

Вряд ли кто-то будет спорить с рекомендациями этой авторитетной организации.

Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed., Copyright © 2003 Elsevier


TREATMENT
Treatment of CMV mononucleosis in the immunologically normal host is not indicated. Resolution of illness without sequelae is the expected outcome. Severe or life-threatening CMV disease in immunologically normal hosts has been reported, and antiviral treatment of these rare cases was suggested.

Congenital Infection
Currently, there is no approved agent for antiviral therapy for congenital CMV infection, but new evidence suggests a limited role for ganciclovir treatment of neonates with severe congenital CMV infection. One randomized trial compared ganciclovir, 12 mg/kg/day intravenously in two divided doses for 6 weeks, with no treatment in neonates with severe, symptomatic congenital CMV infection.[153] Results revealed significant decrease in the occurrence of hearing deterioration between enrollment and follow-up at 6 months and ≥1 year of age. Hearing thresholds declined significantly in 70% of placebo recipients compared with 20% of ganciclovir recipients evaluated at 1 year of age or older. Treatment was not associated with statistically significant improvement in the course of disease as indicated by laboratory abnormalities (platelet count, alanine-transaminase, bilirubin) or liver and spleen size. Eligibility for this trial required the presence of signs of CNS disease and was thus limited to patients almost certain to have serious CNS sequelae. On the basis of the trial results, it is reasonable to consider ganciclovir treatment for symptomatic neonates with CNS disease. It is important to recognize that treatment was associated with neutropenia that required dosage adjustment or discontinuation of ganciclovir in about half of treated patients in this study. In addition, ganciclovir treatment of neonates with CMV retinitis has been associated with marked worsening of retinitis after discontinuation of the drug. Animal studies indicate the potential for reproductive toxicity and carcinogenicity; although these two problems have not been recognized in humans treated with ganciclovir, the vast majority of patients treated to date have been immunocompromised adults with life-threatening infections. Ganciclovir treatment of congenital CMV infections in neonates who are symptomatic and have CNS disease merits consideration, but the risk-benefit ratio is lower for neonates with less severe disease; treatment of these infants cannot be recommended at this time.

Таковы в основном рекомендации американских специалистов. Тем не менее они оставляют место для самодеятельности. Обратите внимание на

"Severe or life-threatening CMV disease in immunologically normal hosts has been reported, and antiviral treatment of these rare cases was suggested."

Чем лечить вопрос второй. Думаю, что применение IVIG off-lable не совсем этично в данном случае и должно проводиться только в рамках контролируемых клинических испытаний. Трудновато будет набрать адекватную группу. Как мы убедились ожидать клинических проявлений можно у 0.5-1.0% новорожденных. Кроме этого потребуется длительный follow-up для подтверждения безопасности.

Ув. Леонид!
Возникло несколько вопросов.
1) Прежде всего - каково Ваше личное отношение к обсуждаемому вопросу?
2) По поводу цитируемой Вами РАСПМ - почему именно ее рекомендации авторитетны для Вас? Я, например, достаточно хорошо знаком с существующими рекомендациями в неонатологии, однако узнал о существовании этой авторитетной организации только из вашего сообщения. Заинтересовавшись, я провел короткий поиск в интернете. Выяснилось, что, по крайней мере до недавнего времени, руководил этой организацией проф. Н.Н. Володин. Кто это , и каков его вклад в неонатологию? Тема его докторской диссертации, защищенной в 1989 г., "Адаптация детей с очень низкой массой тела при рождении в неонатальном периоде". Написано также, что " под руководством Н.Н. Володина разработаны принципы иммунокорригирующей терапии при различных заболеваниях новорожденных". Что это за терапия? Может Вы знаете?
3) Что такое Цитотек, рекомендуемый РАСПМ для лечения врожденной ЦМВ инфекции? Мой поиск в Google привел к следующему результату:

"МИЗОПРОСТОЛ (Misoprostol).Синонимы: Cytotec, Сайтотек, ЦИТОТЕК .
Группа: Средства, регулирующие метаболические процессы; Простагландин и их синтетические производные
Болезни: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Синтетический аналог простагландина Е .
Фармакологическое действие:
Обладает антисекреторной активностью... "Ну и так далее.

Вероятно, тут какая-то ошибка.

Имеется в виду Цитотект (в/в гамма-глобулин против цитомегаловируса)

Спасибо, AlexT.
В таком случае третий вопрос к Леониду:
3) В каких работах показана обоснованность этого назначения ( цитотект)?

Простите за кучу опечаток в предыдущем посте.
Цитотект - специфический гиперимунный антицитомегаловирусный иммуноглобуллин для внутривенного введения. Действие основано на нейтрализации вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-АТ класса IgG. Кроме этого, Цитотект активизирует антителозависимую цитотоксичность анти-ЦМВ-T(CD8)-лимфоцитов..., Следовательно, сдерживается распространение ЦМВ в организие и снижается дальнейшая его репликация.
В упомянутых мной "протоколах" есть режим дозирования этого в/в иммуноглобуллина. Там также есть ссылка по применению Цитотекта на H.A. Blacklock et al. 1986 (сам не читал). Согласен с мнением Alex_MD о неэтичности применения любых препаратов, пока не будут проведены надежные испытания. В своей практике я не использую этот препарат и не буду его использовать, пока он не появится в наших формулярах и не появится в нашей больнице. (Т.Е., скорее всего, никогда). Вообще, если о моем личном отношении к ЦМВ:
Оно формируется. Правда, я серьезно задумался о ЦМВ после знакомства с этой дискуссией, поскольку до этого эта инфекция представлялась мне абстрактной проблемой (см. предыдущие посты). Вообще, очень рад этому. Сейчас, благодаря форуму, удается отследить ее разные аспекты. Думаю, что постепенно это сформирует мое отношение к ЦМВ и для практики. Пока что меня беспокоит те 1-2 ребенка в год, которых мы, вероятно, просматривали. Думаю, их надо искать (ретроспективно) среди детей, умерших от тяжелой врожденной пневмонии, с которой не удавалось справиться обычными средствами. Об авторитете РАСПМ. Как Вы думаете рядовой российский врач должен относиться к такой организации, даже просто услышив ее название? Состав ее участников и их званий очень внушителен. Всего в нее входит 27 человек. Понимаете, собирать о них сведения в Интернете, чтобы убедиться в авторитете не каждому неонатологу пришло бы в голову. Хотя для меня, напиример, авторитет AAP - существеннен тоже.
Уважаемый Владлен, меня очень беспокоят нравственно-этические вопросы, поднятые Вами. Не начнется ли настоящая "охота на ведьм" с нашим-то стремлением найти патологию. Массовые скриннинги, нейросонографические иследования. Массовое назначение непроверенных толком препаратов. А в действительности - не приведет ли это только, к ненужным абортам, страданию родителей и распаду семей. Мы это проходим на примере сифилиса. В целом, пока в такой больнице как наша, пока нет возможности качественной диагностики ЦМВ. Просто, под это дело пока не выделяются средства.

Правда, я серьезно задумался о ЦМВ после знакомства с этой дискуссией, поскольку до этого эта инфекция представлялась мне абстрактной проблемой (см. предыдущие посты). Вообще, очень рад этому. Сейчас, благодаря форуму, удается отследить ее разные аспекты. ....
...Уважаемый Владлен, меня очень беспокоят нравственно-этические вопросы, поднятые Вами. Не начнется ли настоящая "охота на ведьм" с нашим-то стремлением найти патологию. Массовые скриннинги, нейросонографические иследования. Массовое назначение непроверенных толком препаратов. А в действительности - не приведет ли это только, к ненужным абортам, страданию родителей и распаду семей...

Нашим гинекологам обследование на TORCH-группу вменено в обязанность, и не последнюю роль в этом сыграли вышеупомянутые российские протоколы, с цитированием которых постоянно сталкиваешся.

Кроме того, неопределенность термина "TORCH-инфекции" позволяет на всю катушку использовать злосчастную букву О - "другие" (Кстати зачем , интересно, ее стали использовать?(Первоначально ведь был ТОксоплазмоз) Для красоты аббревиатуры? Путаница с этим страшная) , делая скрининг беременных от хламидий до антител к микоплазмам , и еще не часто берутся за парвовирусы и т.п.. Одно время у нас даже была городская программа по скринингу всех беременных.

Основная проблема не в недоступности обследования - технических возможностей сейчас обычно достаточно, цены на реактивы умеренные.

Основная проблема - кому это нужно и что делать дальше с выявленной инфекцией.

Таким образом, проблема цитомегаловируса из разряда "иррациональных" превратилась в повседневную - обследование беременных ведь достаточно частая вещь , и что-то ведь приходится говорить женщине после обследования.

Оправдано ли это все?

Кстати , у нас еще лечат внутримышечным иммуноглобулином против цитомегаловируса (наш, украинский).

К сожалению пока не могу ответить более подробно (идет утверждение оппонентов, sorry) однако Vladlen я пока не получил ответы на свои вопросы заданные в предыдущих постингах. Мой клинический опыт говорит о том, что хорошее состояние у ребенка, аппетит и др. при сообщенных Вами параметрах ( низкий вес, гепатомегалия, спленомегалия, петехиальная сыпь и кальцинаты головного мозга) очень маловероятны. Клиника должна развиваться в в сторону ухудшения -желтухи, появления неврологической симптоматики, срыгивания. И все таки как же серология?
Цитата (привожу с сокращениями) : Врожденная ЦМВ инфекция-надежный диагностический признак -выделение вируса в культуре клеток -моча. Четырехкратное возрастание тира антител к ЦМВ из сыворотки новорожденного, снижение титра антител говорит о том, что они имеют материнское происхождение. И повышение IgM.
[Клиническая иммунология и аллергология под.ред. Лолора-младшего, Т.Фишера и др. пер. с англ. - м., Практика, 2000]
Такое впечатление Vladlen, что вы невнимательно читаете мои постинги. При Цитотект я уже писал. На нашей кафедре имеется большой клинический опыт применения этого препарата, защищена в 1995 году диссертация. Я тоже лечил этим препаратом и убедился в его отличных свойствах. Пользуются им и в НИИ Охраны материнства и младенчества. Ни одного случая побочного эффекта не зафиксированно.
Клинический эффект есть.

Ссылка на цитотект [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Обратите внимание на показания
Показания: Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ): профилактика у пациентов с иммунодефицитом, иммуносупрессией (особенно после трансплантации) и лечение у больных с ослабленным иммунитетом (недоношенные младенцы, новорожденные или грудные дети, при СПИДе, приеме иммунодепрессантов и др.).
Противопоказания: Гиперчувствительность.
Применение тоже в условиях стационара, но это не ганцикловир.
P.S. ВОЗ определила ЦМВ инфекцию, как одну из тех, которые будут определять будущее инфекционой патологии в XXI веке.
P.P.S. Немного ссылок.
1.Med Sci Monit. 2002 Dec;8(12):CR815-20.
Cytomegalovirus disease in neonates and infants--clinical presentation, diagnostic and therapeutic problems--own experience.
Liberek A, Rytlewska M, Szlagatys-Sidorkiewicz A, Bako W, Luczak G, Sikorska-Wisniewska G, Korzon M.
2.BioDrugs. 2002;16(2):89-95.
The role of immune reconstitution in cytomegalovirus infection.
Weinberg A.
3.Eur J Pediatr. 1993 Aug;152(8):650-4.
Combined therapy in human immunodeficiency virus-infected children--a 4-year experience.
Gungor T, Funk M, Linde R, Kynast I, Allendorf A, Lotz C, Ehrenforth S, Hofmann D, Kornhuber B, Kreuz W.
4.JAMA. 1990 Jul 11;264(2):168.
From the Food and Drug Administration.
Nightingale SL.
Всего 85 ссылок.

Не надо воспринимать все по "Советски" скрининги, истерия и.т.д. Речь идет о взвешенном, доказательном если хотите подходе к проблеме которая существует. необходимость дискуссий и изучения этой проблемы, как раз и состоит в том, что-бы установить ее место в структуре патологиии ребенка и ппытаться найти ответы на вопросы по лечению, прогнозу и т.д. Насчет НСГ тоже-в голове ребенка должны быть только мозги и если там есть что-то еще надо разбираться. А то некоторые наши невропатологи рассуждают таки образом - "ну кисточка небольшая, ну кальцинаты, ничего пройдет" А кто вел длительные проспективные налюдения за детьми с "камнями" в голове, кем они стали, чем болеют.
Вы спросите где она ЦМВ. На вашем сайте есть большая статья посвященная неонатальным желтухам. Среди них тоже есть ЦМВ.
Набирая материал для своей диссертации (гепатит С у беременных и новорожденных-краткое название) среди детей с затяжными желтухами я наталкивался в основном на две инфекции ЦМВ или СПИД ну еще микоплазма (естественно после отбрасывания других причин). Мое мнение если желтуха затянулась больше 10 дней -ищи инфекцию. И ЦМВ здесь не на последнем месте.

P.S. Для коллег у меня есть чудесные клинические случаи. Думаю всем интересно их будет почитать. Вскорости обещаю представить.

P.S. Для коллег у меня есть чудесные истории болезней. Думаю всем интересно их будет почитать. Вскорости обещаю представить.
Надеюсь, это будет с должным соблюдением этических норм? Вообще, публикация историй - этична?

Естественно. Все нормы этики будут соблюдены. Так же как у Vladlen-а
Вы что думаете я буду публиковать все раздела начиная с анамнеза и кончая паспортной частью? :cool:

Честно говоря, никогда не исследовал этого вопроса и не умею определять это качество ни в других, ни в себе… Совковость в медицине – это может быть темой еще одной дискуссии. J Но если серьезно, мне все же подход Владлена (см. пост в котором он просто, кратко, логично изложил) кажется вполне обоснованным, взвешенным и доказательным. В протоколах РАСПМ мне кажется – все же несколько преувеличена роль проблемы (особенно, если ее прочитать с определенной точки зрения). А так, - подходы российской ассоциации перинатологов, кроме вот этого камня преткновения – цитотекта, кажется, не отличаются от принятых в остальном медицинском сообществе. С маленькими кистами – все очень сложно. Если на них нельзя повлиять, следовательно, незачем искать – это моя, может быть, совковая т.зр. Прав AlexT: Врачу обнаружившему то, что не влияет на прогноз, но внушительно звучит, трудно успокоить родителей. Тем более, если он сам не знает точно, чем это закончится. Трудно воздержаться, чтобы не назначить чего-нибудь особенно, если это что-то вроде бы безопасно.
Что ж теперь, будем агностиками: «не знаем, и знать не хотим!?» А почему бы и нет? Здоровый агностицизм, не сэкономит ли денежные ресурсы (например, для создания современных центров для детей с ДЦП), нервы родителей и врачей, жизни (будущих) детей, благополучие семей? А насчет желтух: неужели большинство случаев с непрямой гипербилирубинемией, продолжающейся более 10 дней, можно объяснить TORCH? Что-то я сомневаюсь, хотя, если кто-то сможет доказать это… 40-60% всех детей имеют желтое окрашивание кожи, сохраняющееся до 3-х недель. В 1995 году AAP уже определила подход к здоровым новорожденным с гипербилирубинемией. Новая связь с TORCH действительно, может перевернуть все представления об этом.

Уважаемый YuriTop!
Прежде всего хочу пожелать Вам ( и думаю, что остальные участники нашей дискуссии тоже присоединятся) успешной защиты диссертации.
Возвращаясь к теме обсуждения, хочу Вас уверить, что Ваши посты, как и посты других участников дискуссии, я читаю внимательно.
*О ребенке - он выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение лечащего врача, который знаком с проблемой ЦМВ инфекции.
*О серологии - я не привел данных, поскольку этот анализ в обсуждаемом случае считается малоинформативным и излишним. Определение ЦМВ в моче в первые 2\3 недели жизни и описанная клиническая картина являются вполне достаточным основанием для постановки диагноза.
*По поводу цитотекта. Тут есть проблема - отсутствуют т.н. "clinical trials".
Поэтому мы не имеем права использовать этот препарат. Вам это может показаться странным. Здесь, напротив, покажется странным положение, когда новорожденным назначается препарат, эффективность которого не доказана для обсуждаемой ситуации.
В целом действующие у нас подходы к врожденной ЦМВ инфекции мной коротко описаны в одном из предыдущих постов.
Кстати, хочу в заключение обратить внимание российских участников дисскусии на один примечательный факт. Мы с alex_md никогда не работали вместе, живем на разных континентах, он - интернист, я - детский врач. Тем ни менее, наши подходы и понимание клинической ситуации, описанной в данной дискуссии, довольно схожи. Это в том числе и потому, что мы прошли примерно одинаковый процесс сертификации и пользуемся в работе одинаковыми стандартами, используем ссылки на одни и те же общепринятые руководства , а не знакомим Вас с мнением "нашей кафедры", хотя уверяю Вас на этих кафедрах работают вполне уважаемые в медицинском сообществе специалисты.
Мне кажется, что наше обсуждение получилось достаточно живым, интересным, вполне профессиональным и корректным. Я с удовольствием готов продолжить подобные обсуждения. Жду ваших случаев.

Уважаемы коллеги!
Дискуссия действительно получилась аргументированной. Со своей стороны хочу сказать, что не сталкиваюсь с проблемой ЦМВ у новорожденных, хотя у пациентов со СПИДом, на химиотерапии, после трансплантации костного мозга приходится сталкиваться довольно часто. В частости в приводимом мной случае острой интерстициальной пневмонии с ARDS ЦМВ входил в круг дд. Думаю, что проблема исследования эффективности различным методов лечения ЦМВ в России стоит менее актуально всвязи с наличием более насущных проблем неонатологии, о которых уважаемые коллеги осведомлены гораздо лучше меня. Отсюда возможно и происходит некоторая иррациональной обсуждения. Думаю также, что воздержаться от назначения лекарств иногда бывает труднее, чем назначить их. Как сказал один мой коллега др Майкл Шарланд (детский инфекционист из Лондона) один из ведущих специалистов с мире по педиатрической ВИЧ инфекции: "Основная часть моей повседневной работы - отменять препараты назначенные другими врачами".

Уважаемые коллеги высказались и предельно четко обозначили свои взгляды. У каждого есть своя точка зрения и ее жестко отстаивают. Вышеприведенная дискусия свидетельствует, что проблема все же есть, но ее место еще четко не определено.
Кстати вопросы Водянникову Л.
1. Все ли случаи желтух у новорожденных вы обследуете на инфекции? На какие?
2. 40-60% всех детей имеют желтое окрашивание кожи, сохраняющееся до 3-х недель -генез данного состояния, вернее как отражается на здоровье постоянно высокий уровень билирубина? Что делаете если на стандартной терапии желтуха не уходит?
3. Желтуха у здорового новорожденного -вас не коробит от этого определения? Знаете раньше был такой забавный термин -"здоровый" носитель вируса гепатита В или С :p
4. Что делаете если желтухи нет, но есть высокий уровень щелочной фосфатазы (внутрипеченочный холестаз) и тимоловой пробы?

P.S. Насчет "шаддинга" ЦМВ из мочи. Вопрос всем. Почему, если пациент выделяет вирус гепатита С или В-его считают хронически больным? Почему, при длительном выделении ЦМВ это нормально?

Уважаемый YuriTop!
Вы пишете: "Мое мнение - если желтуха затянулась больше 10 дней -ищи инфекцию".
Вопрос:
У какого из трех детей наименее вероятно, что причина желтухи - инфекция?
1)Доношенный ребенок, 3.5 кг, Coombs test отрицательный, без кефалогематомы, на грудном вскармливании, мать здорова.Желтуха появилась в первые 24 часа жизни;
2)Доношенный ребенок, 3.5 кг, Coombs test отрицательный, без кефалогематомы, на грудном вскармливании, мать здорова.Желтуха появилась в возрасте 30 часов, максимальное значение общего билирубина 170, ребенок на грудном вскармливании, прибавляет в весе, в возрасте 11 суток общий билирубин 100;
3)Доношенный ребенок, 3.5 кг, Coombs test отрицательный, без кефалогематомы, на грудном вскармливании, мать здорова. Желтуха появилась на 4 день жизни.

Еще одна просьба ( вне связи с нашим обсуждением). Тема Вашей диссертации очень интересна ( как Вы писали "гепатит С у беременных и новорожденных"). Не могли ли бы Вы изложить ее выводы и рекомендации. Заранее благодарю.

Уважаемый Юрий! Отвечаю на Ваши вопросы:

Не все случаи желтух мы обследуем на инфекции. Думаю, что обследовать на инфекцию иногда целесообразно только детей, у которых кроме желтухи имеются клинические проявления болезни и или желтуха имеет патологическое течение. (т.е., если этих детей нельзя назвать здоровыми доношенными детьми с гипербилирубинемией).

Большинство совершенно здоровых доношенных детей в периоде новорожденности имеют повышение непрямого билирубина. На мой взгляд, термин AAP «Hyperbilirubinemia in the Healthy Term Newborn» для таких детей очень удачен. Это синоним нашей «физиологической желтухи».

Кажется, определенная мировая тенденция назначать большинству желтых новорожденных различные методы обследования и лечения должна была пройти в 1995 году во всем мире после того, как AAP опубликовало рекомендации по более доброжелательному /если хотите, менее агрессивному/ подходу к таким детям). Эти рекомендации базируются на большом интернациональном метаисследовании, включающем катамнестическое наблюдение за очень большим числом новорожденных вплоть до подросткового возраста. У них не было никаких последствий длительной билирубинемии. На мой взгляд, нет никаких оснований не доверять результатам столь внушительной организации, тем более, что они основаны на исследованиях со столь доказательным дизайном.
См. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Здесь можно найти алгоритм, по которому любого новорожденноого с гипербилирубинемией относят к здоровым, чтобы не заниматься его обследованием, а лечить только по определенным показаниям. «…therapeutic interventions for hyperbilirubinemia in the healthy term infant may carry significant risk relative to the uncertain risk of hyperbilirubinemia in this population»

Странно, что РАСПМ до сих пор никак не адаптировало данные рекомендации, и, к большому сожалению, в России нет подобных единых, стандартных, обоснованных, доступных неонатологам нашей страны рекомендаций. Это создает вокруг этих желтух различные дискуссии, одна из которых, между прочим, есть на этом форуме. Зачем-то нужно изобретать собственный велосипед. Но почему так долго? Где этот супербицикл местного производства?

Вопросы очень интересные. Однако сначала несколько цитат.
1. "Физиологическая желтуха, желтуха новорожденных, гипербилирубинэмия физиологическая - при повышении сывороточной концентрации свободного билирубина может наблюдаться первые несколько дней жизни. .... пиковая концентрация 205-255 мкмоль/л устанавливается на третий день жизни, восстановление нормального уровня к концу первой недели жизни. - Paul H. Dworkin, MD -Pediatrics. 2nd edition
2. "Транзиторная гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, достигая у доношенных новорожденных максимума на 3-4 день жизни. -Н.П. Шабалов -Неонатология I том.

Так, что наименее вероятен инфекционный генез желтухи у №3

А теперь, еще небольшая информация. Думаю она больше будет интересна нашим, отечественным, врачам. AlexMD and Vladlen писали, что пользуются общими стандартами и протоколами. Почему -то никто из наших врачей не упомянул существующие у нас медицинские стандарты помощи детям.
Рекомедации ассоциации перинатологов это одно, а стандарты другое.
Так вот, есть такой документ регламентирующий объем медицинской помощи и лечения детям в России:
Приказ МЗ России от 07.05.98, № 151
Приложение 11
Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям .
Раздел Болезни перинатального периода и новорожденных.
П.11. шифр 771.1.
Цитомегаловирусная инфекция- объем диагностических исследований
1. исследование клеток циомегалов в моче, слюне, ликворе.
2. серологическое исследование на IgMCMV, IgGCMV
3. посев на культуру фибробластов
4. ПЦР
5. биохимия крови
6.ОАМ
7. ЭКГ, ЭЭГ, НСГ
8.КТ
9.консультации невропатолога, окулиста, нефролога.
Объем лечебной помощи (разрешенные препараты)
1. цимевен
2. ацикловир
3. препараты интерферона
4. гиперимунные иммуноглобулины (цитотект)
Там же.
Болезни нервной системы П.1.
шифр 763.5 Перинатальная энцефалопатия
768.6 Синдром двигательных нарушений
768.9. гипертензионно-гидроцефальный синдром
Судорожный синдром
Исследования крови на внутриуробные инфекции (ИФА) на ЦМВ, краснуху, токсоплазмоз.

Так, что все изложенные в предыдущих постингах рекомендации не выходят за рамки стандартов принятых в России.

P.S."По наблюдениям в течении 10 лет за детьми первого года жизни, поступавших в стационар с диагнозом вирусный гепатит - доля гепатита А составляла 8,8%, цитомегаловирусного гепатита 5,8% , гепатита неустановленной этиологии 7%, наибольший удельный вес был гепатита В-57,8%, 20,6% на гепатит С." -Т.В.Чередниченко, И.А.Московская, Вирусные гепатиты у детей первого года жизни. "Детские инфекции №3, 2003, -С.11-13.

Вопросы очень интересные. Однако сначала несколько цитат.
1. "Физиологическая желтуха, желтуха новорожденных, гипербилирубинэмия физиологическая - при повышении сывороточной концентрации свободного билирубина может наблюдаться первые несколько дней жизни. .... пиковая концентрация 205-255 мкмоль/л устанавливается на третий день жизни, восстановление нормального уровня к концу первой недели жизни. - Paul H. Dworkin, MD -Pediatrics. 2nd edition
2. "Транзиторная гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, достигая у доношенных новорожденных максимума на 3-4 день жизни. -Н.П. Шабалов -Неонатология I том.

Так, что наименее вероятен инфекционный генез желтухи у №3


Ошибка. Правильный ответ - пункт 2.
Пункт 3 как раз является классическим случаем, когда необходимо ( кроме всего прочего) в начале исключить инфекцию - прежде всего поздний сепсис и инфекцию мочевоводящих путей.

Так вот, есть такой документ регламентирующий объем медицинской помощи и лечения детям в России:
Приказ МЗ России от 07.05.98, № 151
Приложение 11
Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям .
Раздел Болезни перинатального периода и новорожденных.
П.11. шифр 771.1.
...
Объем лечебной помощи (разрешенные препараты)
...
2. ацикловир
3. препараты интерферона
4. гиперимунные иммуноглобулины (цитотект)
...
Так, что все изложенные в предыдущих постингах рекомендации не выходят за рамки стандартов принятых в России.



Об уровне приведенных Вами рекомендации можно судить хотя бы по тому, что среди рекомендуемых средств ацикловир. Для справки - ацикловир, в отличие от ганцикловира, не действует на ЦМВ. Хоть это не помешало бы знать авторам т.н. стандартов, прежде чем распространять их действие на примерно пятую часть суши.

Кстати, а почему ацикловир не действует на ЦМВ?

Насчет ошибки можно поспорить, но не буду.
А вот насчет противовирусных препаратов не все так просто.
К сведению - ацикловир все же действует на ЦМВ, только слабее чем на HSV или VZV, а вот фамцикловир -очень хорошо и даже лучше ганцикловира и фоскарнета.
Когда мы учились в институте на занятиях по вирусологии давали четкие сведения о спектре действия того или другого противовирусного препарата. Итак, амантадин -вирус гриппа А (на В не действует), рибавирин -только лечение РС вирусов (и только в ингаляциях) и т.д. В современном времени -ламивудин -препарат для терапии ВИЧ инфекции и только в паре с другими антиретровирусными препаратами.
Вопрос риторический -как препарат против ретровируса (HIV) стал эффективно работать против гепаднавируса (HBV)? Настолько разные модели вирионов, только размножаются обратной транскрипцией-но при ВИЧ монотерапия неэффективна, а при гепатите В очень даже.
Еще пример Рибавирин (наверное РС вирус и вирус гепатита С несколько отличаются), туда же амантадин -грипп и HCV. И примеров таких масса.
Вот выдержка из книги академика Ивашкина[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Сколько препаратов действуют на вирус. У меня еще много таких ссылок. Так как, этот вопрос волнует меня уже года четыре. Эмпирическое применение против совершенно разных вирусов одних и тех же препаратов дает эффект. Конечно эффект разный по продолжительности, силе действия, токсичности. Но мы имеем факты.
И чем обосновать такое механизмы никто пока не знает.

P.S. Теперь о стандартах. Надо думать параграф о диагностике ЦМВ вопросов не вызвал-значит тут все нормально. О лечении, конечно есть вопросы и будут, но! Любой закон, наверное, надо соблюдать. Если он плохой надо менять, однако это не значит, что если мне например не нравится Конститутция РФ (кто ее написал все знают? :D ) то я буду на нее плевать. Мы не научились пока соблюдать законы, пусть он несовершенен но если стандарты написаны для России то наверное росийский врач должен их придерживаться. Будет он жить в Хайфе или Мичигане, тогда ему придется следовать другим стандартам.

Механизм действия ацикловира, коротко говоря, примерно следующий : ацикловир при участии вирусной тимидин киназы превращается в ацикловир монофосфат и далее с помощью клеточных киназ в активный ацикловир трифосфат. У ЦМВ нет тимидин киназы.
Ганцикловир превращается в ганцикловир монофосфат посредством фосфотрансферазы, кодируемой геном UL-97 в геноме ЦМВ. Кстати, один из механизмов устойчивости ЦМВ к ганцикловиру - это изменения в UL-97.

А вопросов по рекомендациям много.Но вы правы - закон есть закон.Надо менять.

Это известно.
Фармакологическая группа: Противовирусные средства
Нозологическая классификация (МКБ-10): A60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]. B00 Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса [herpes simplex]. B00.5 Герпетическая болезнь глаз. B01 Ветряная оспа [varicella]. B02 Опоясывающий лишай [herpes zoster].
Брутто-формула: C8H11N5O3
Код CAS: 59277-89-3
Фармакология: Фармакологическое действие - противовирусное. Высоко избирательно влияет на вирусы простого герпеса типа 1 и 2, опоясывающего лишая, Эпштейна - Барр и цитомегаловирус. Конкурентно взаимодействует с вирусной тимидинкиназой и последовательно фосфорилируется с образованием моно-, ди- и трифосфата; последний ингибирует ДНК-полимеразу, включается вместо деоксигуанозина в ДНК вирусов и подавляет репликацию.
Ссылка на РЛС [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я клоню к тому, что противовирусные препараты не обладают исключительной избирательностью к отдельным вирусам.

Уважаемый Юрий, вот и тут то же самое.
Нет среди показаний к применению ацикловира ЦМВ инфекции, т.к.нет у ЦМВ тимидин киназы,и главное - потому, что его неэффективность продемонстрирована в клинических испытаниях (дополняю, с учетом справедливых замечаний).
Основные показания следующие:
Herpes genitalis; Herpes labialis; Herpes simplex encephalitis; Herpes zoster; Infection, herpes simplex; Infection, varicella-zoster; Varicella .
Есть, действительно, несколько работ в которых сравнивается эффективность ганцикловира и ацикловира (через рот) при профилактике ЦМВ инфекции после пересадок.При этом показано, что ганцикловир лучше.
Удивительные источники Вы процитировали. Как это публикуют?

Уважаемый Владлен,

Ацикловир действительно имеет активность против ЦМВ инфекции, что продемонстрировано в ряде исследований ин ВИТРО. Отновительно его активности ин ВИВО результаты более чем слабые. По видимому клинического значения активность ацикловира по отношению к ЦМВ не имеет.

Acyclovir, an analogue of 2′-deoxyguanosine, has been shown to have in vitro antiviral activity against HSV, VZV, Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus, and human herpesvirus 6

Brown TJ - J Am Acad Dermatol - 01-OCT-2002; 47(4): 581-99


В настоящее время использование ацикловира для лечения/профилактики ЦМВ не рекомендовано и вероятно может проводиться только в условиях клинических испытаний.

В заключение

P.S. Теперь о стандартах. Надо думать параграф о диагностике ЦМВ вопросов не вызвал-значит тут все нормально....
Любой закон, наверное, надо соблюдать...


О диагностике (в перинатологии):

2 подхода:
1 тест - ПЦР ИЛИ культура мочи у новорожденных (один тест!)

2. "Цитомегаловирусная инфекция- объем диагностических исследований
1. исследование клеток циомегалов в моче, слюне, ликворе.
2. серологическое исследование на IgMCMV, IgGCMV
3. посев на культуру фибробластов
4. ПЦР
5. биохимия крови"

Стандарты написаны в духе конституции - как хочешь , так и понимай.

Если есть один достаточно информативный тест, зачем остальные?

Если медицина платная - больному денег не хватит на такую программу. Если бесплатная - государству не хватит , как и есть сейчас.

Наверно, уникальная советская программа обследования - "биохимия крови". Встречается также "биохимия+фементы, биохимия и электролиты и пр."... Согласитесь для стандарта "биохимия" несколько расплывчато...
Опять же в любом случае остается возможность стандарт не выполнить...

Браво, Vladlen
за юмор 5
за фотошоп 5+ :D

Уважаемый Alex_MD биохимия крови я написал для экономии места, в стандарте конкретно указано какие исследования.
Насчет других анализов.
ПЦР имеет ряд недостатков. Самый главный это невозможность диагностировать динамику процесса. Качественная ПЦР дает ответ есть или нет. ПЦР в качественном варианте не может отдифференцировать живой вирус (микроорганизм) от "убитого". Определение вирусной нагрузки довольно дорогая затея и применяется только в диагностике гепатитов и ВИЧ.
Серология дает возможность отследить динамику инфекционного процесса да и будет дешевле ПЦР и быстрее культурального исследования. Коме того серология дает возможность определить есть ли гуморальный ответ ребенка на инфекцию.
Опять ссылаюсь на литературные источники (свежая книжка по теме из личной библиотеки) монография К.Фризе, В.Кахель "Инфекционные заболевания беременных и новорожденных" -424 с. 2003 -свеженькая.
-диагностика ЦМВ: культуральные исследования, ПЦР, определение IgM, предранние низкоавидные IEA-CMV.
Современная монография написана на высоком уровне, а вот такие рекомендации.
P.S. насчет денег не знаю. Если лечить инвалида с эпилепсией или с ЦМВ индуцированным цирозом печени дешевле, чем осуществлять раннюю диагностику тогда да.

Уважаемый YuriTop
Собственно у меня не было никаких вопросов насчем "биохимии". Относительно ПЦР - согласен с вами. Методика имеет ряд выраженных недостатков. Естественно вирусологичские исследования являются "золотым стандартов" во всем мире. По своему российскому опыту также знаю, что клеточные культуры довольно дороги в содержании (например МакКой) и требуют постоянной стандартизации, что еще дороже. Часто эталон находится в другой стране. В отношении антител, то их динамика безусловно может являться хорошим маркером активности процесса но зависит от очень большого количества факторов. В отношении отдаленных последствий инфекции позволю с вами не согласится - уж больно много этой инфекции и появилась она не вчера, так, что истории про эпилепсию и т.д. звучат малоубедительно. Однако, если вы располагаете данными проспективных исследований (только не ретроспективных) буду благодарен за информацию, хотя думаю, что трудновато будет сформировать case группу.

Насчет других анализов.
ПЦР имеет ряд недостатков. Самый главный это невозможность диагностировать динамику процесса. Качественная ПЦР дает ответ есть или нет. ПЦР в качественном варианте не может отдифференцировать живой вирус (микроорганизм) от "убитого"...
Серология дает возможность отследить динамику инфекционного процесса да и будет дешевле ПЦР и быстрее культурального исследования. Коме того серология дает возможность определить есть ли гуморальный ответ ребенка на инфекцию.

Опять ссылаюсь на литературные источники (свежая книжка по теме из личной библиотеки) монография К.Фризе, В.Кахель "Инфекционные заболевания беременных и новорожденных" -424 с. 2003 -свеженькая.
-диагностика ЦМВ: культуральные исследования, ПЦР, определение IgM, предранние низкоавидные IEA-CMV.
Современная монография написана на высоком уровне, а вот такие рекомендации.


Поясню свою позицию:
Речь в дискусии идет не о ЦМВ вообще, а о ЦМВ у новорожденных.

Какое диагностическое в этой ситуации значение имеет определение антител класса G ? А низкоавидных антител - они тоже ведь класса G (по кайней мере других мне не встречалось)?

По IgM - встречал данные о чувствительности их в этой ситуации порядка 50%. Достаточно ли? Частота ложноположительных результатов до 20 % - мало или много?

По ПЦР - какое значение имеет количество ЦМВ в моче у новорожденного? Откуда там "мертвые ЦМВ"?

Мне не приходилось встречать ответы вирусологических исследований на ЦМВ - а там дается количество ЦМВ?

Основной недостаток культурального исследования - малодоступность, что, согласитесь для практического здравоохранения немаловажно.

Диагностика ЦМВ у беременных или просто взрослых с подозрением на инфекцию , думается мне, все же отличается от диагностики у новорожденных.

О дешевизне : ОДИН анализ методом ПЦР стоит дешевле ДВУХ (IgM,IgG) ТРЕХ(IgM,IgG, низкоавидные Ат) или БОЛЕЕ (при определении нарастания титра полагается ставить в одной постановке старую и новую сыворотку) исследований методом ИФА.

Практически: ПЦР делается за один рабочий день. Далеко не в каждой ИФА лаборатории (в наших условиях) все исследования делаются каждый день.

Уважаемый Alex_T.
К Вашему сведению я самостоятельно владею методиками ПЦР и ИФА и принимал участие в создании медицинском центре УГМА двух лабораторий (лицензирование, санэпидемстанция, экономическое обоснование деятельности) поэтому отвечу подробно
А низкоавидных антител - они тоже ведь класса G (по кайней мере других мне не встречалось)?
не стану заниматься ликбезом, просто почитайте в любом учебнике по иммунологии значение термина авидность (для справки бывает высокая авидность и низкая)
теперь про IEA. выдержка из инструкции
ЦМВ-IEА – антитела – стрип” представляет собой набор реагентов для выявления иммуноглобулинов классов G и М (IgG, IgM) к предраннему белку (IEA) цитомегаловируса (ЦМВ) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Основным реагентом набора является очищенный рекомбинантный предранний белок ЦМВ, сорбированный на поверхности лунок полистиролового разборного планшета. Корреляция определения предранних антител с реакцией ПЦР около 90%

По IgM - встречал данные о чувствительности их в этой ситуации порядка 50%. Достаточно ли? Частота ложноположительных результатов до 20 % - мало или много?
Да IgM встречается не так часто, но IgM не предаются через плаценту т.е. безусловно являюся свидетельством развития инфекции у ребенка (снова см. учебник иммунологии)
Кстати, пожалуйста скажите гда вы взяли данные о таком высоком проценте ложноположительных реакций.
По ПЦР - какое значение имеет количество ЦМВ в моче у новорожденного? Откуда там "мертвые ЦМВ"?
Вирус в моче находится или в эпителии почечных канальцев или в лимфоцитах. Именно поэтому в ПЦР анализуруют не мочу, как некоторые думают а осадок мочи. Насчет "мертвых" клеток. В ПЦР мы определяем не вирус, а последовательность нуклеотидов взятую из наиболее консервативного участка DNA. Поэтому у активного вируса и потерявшего активность (и уничтоженного) эти участки никуда не деваются.
Имей мы возможность определять вирусную нагрузку (viral load) мы могли бы точно сказать и предсказать динамику процесса.
О дешевизне : ОДИН анализ методом ПЦР стоит дешевле ДВУХ (IgM,IgG) ТРЕХ(IgM,IgG, низкоавидные Ат) или БОЛЕЕ (при определении нарастания титра полагается ставить в одной постановке старую и новую сыворотку) исследований методом ИФА.
Теперь о последних ваших абзацах.
Себестоимость ИФА самая низкая в ряду ИФА-ПЦР-микробиологическое исследование. Где вы взяли данные о безумной дешевизне ПЦР, мне не понятно? Расходы на ИФА это в основном прибор (анализатор),вошер, набор дозаторов и тест-система (всякие мелочи вроде дистиллированной воды, холодильников не будем учитывать), кто побогаче имеет еще шейкер с термостатом. И все это в 2 комнатах. Кстати неплохой стриповый анализатор STATFAX 303+ сейчас стоит около 2500 вечнозеленых (копейки даже для небольшой больнички).
Требования для ПЦР прошу смотреть в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Теперь хронометраж
ИФА (1 лаборант)
1. Инкубация разведенной (или простой) сыворотки -30 мин (45 мин)
2. Отмывка, добавление конъюгата, инкубация -30 мин (45, 60 мин)
3. Отмывка, добавление субстрата (ТМБ, ОФД) -25 мин в темном месте
4. Остановка реакции стоп-реагентом
5. регистрация оптической плотности на спектрофотометре
Итого: 85 мин. -минимум (1ч.25 мин) или 2 ч.10 максимум
Есть методика конкурентного ИФА, когда сыворотку и конъюгат добавляют сразу, время естественно сокращается.
Используя стрипы я могу тратить набор постепенно, для ПЦР лучше накапливать материал т.к. чем меньше постановок тем меньше себестоимость.

ПЦР (1 лаборант, 1 врач)
(сразу скажу для ПЦР нужны минимум три комнаты и желательно, что бы детекция была как можно дальше от пробополготовки, лучше на разных этажах, автоматов Рош это не касается)
1. Пробоподготовка минимум 1 ч.30 мин
2. Приготовление реакционной смеси-20 мин.
3. собственно амплификация -минимум 1 ч.30 мин
4. Детекция (самый распространенный электорофорез) минимум 25 мин.
5. Для гепатита С добавьте еще 45 мин для обратной транскрипции.
Итого: 3 часа 45 минут это минимум.
В реальности работа ПЦР это целый день все 6 часов. Т.к. не учитывалось время на приготовление геля для э.ф. и сама детекция процесс небыстрый.
Для автоматов РОШ пробоподготовка все равно ведется вручную. Однако цены на тест-системы РОШ явно не по карману даже крупным больничкам.
И еще, для ПЦР нужно три набора дозаторов для каждого этапа работы. К этим дозаторам нужны специальные наконечники с фильтром, которые стоят в четыре раза дороже аналогичных без фильтра. 100 гр.агарозы для э.ф. стоят 100 вечнозеленых.

P.S. пршу прощения за опечатку - предранние низкоавидные IEA-CMV. читать как предранние и низкоавидные.

Да IgM встречается не так часто, но IgM не предаются через плаценту т.е. безусловно являюся свидетельством развития инфекции у ребенка (снова см. учебник иммунологии)
Кстати, пожалуйста скажите гда вы взяли данные о таком высоком проценте ложноположительных реакций.


Отвечу Вам вместо Alex_T, думаю, он присоединится.

Вот выдержка из "Oski s Pediatrics":
"Serologic studies have a limited role in the diagnosis of congenital CMV infection and are not recommended. The presence of CMV-specific IgG antibody denotes passively transferred maternal antibodies. On serial determinations, antibody titers to CMV in most congenitally infected infants show either a rapid or gradual decline to low levels between 4 months and 2 years of age. A minimum of infected infants demonstrate persistence of the high initial titer. An increase in titer has not been demonstrated in these infants, despite continued shedding of the virus. False-negative antibody levels determined by the complement fixation method have been seen in infected infants. Although the CMV-IgM immunofluorescent test detects 76% of congenitally infected infants, a false-positive rate of as high as 21% has been documented. Commercially available enzyme-linked immunosorbent assays that measure of CMV-IgG have excellent reliability, but false-positive test results remain a problem with the CMV-IgM enzyme-linked immunosorbent assays. To interpret test results, the accuracy of the specific kit used must be known."
А вот выдержка из Нельсона:
"In general IgM tests lack sensitivity and specificity and are unreliable for diagnosis of congenital CMV infection".
И так далее.

В данном случае это говорит о том, что единого подхода по прежнему нет даже на западе.
Интересно на кого ссылаются Нельсон и Oski s Pediatrics (Julia A McMillan MD, Catherine D, DeAngelis MD, Ralph D Feigin MD, Joseph B Warshaw MD) :p .
Известно, что ложнопозитивный результат ИФА на IgM может быть обусловлен конкурентным присутствием антител М к ревматоидному фактору. Откуда они у ребенка?

Уважаемый YuriTop!

Позвольте и мне коротко о себе: ИФА занимаюсь с 2000 года , ПЦР с 2002.
Позвольте оставить без комментариев "ликбез" по технологии ИФА и ПЦР.

Теперь по существу:

Авидность каких антител Вы определяли? Помимо высокой и низкой , при ответе указываются еще и вид, например: обнаружены антитела к ЦМВ -IgG , индекс авидности 60%. Наборов на авидность на IgM или IgA мне в практике встречать не приходилось. В 2001 году мы работали наборами ,по моему, ЗАО"Биосервис" , но потом перестали, т.к.очень была неудобная схема постановки для небольших партий. Сейчас ситуация меняется, появляются новые наборы, и , может быть , мы вернемся к определению авидности для беременных.

О ЦМВ в моче (я думаю, что подробности выделения здесь ни при чем, т.к. больной дает на исследование именно мочу, которую затем уже в лаборатории центрифугируют и пр. согласно инструкции к набору)

Задавая вопрос о количестве ЦМВ в моче , я имел в виду следующее:
Какое диагностическое значение имеет количество обнаруженного в моче у новорожденного ЦМВ? Я думаю, что большее значение имеет сам факт обнаружения, чем количество (Я О НОВОРОЖДЕННЫХ! В более позднем возрасте согласно большинству авторов выделение с мочой не является показателем активной инфекции), т.е качественная ПЦР вполне подходит.

Откуда "мертвые ЦМВ" в моче новорожденного - по, моему, вопрос риторический. Какая разница, если они там есть? Или вы так оцениваете эффективность лечения?

...Где вы взяли данные о безумной дешевизне ПЦР, мне не понятно? ...
Да где же я это пишу?? я пишу. что ОДИН дорогой анализ дешевле ДВУХ И БОЛЕЕ дешевых!

По длительности ПЦР "3 часа 45 минут это минимум" - зависит от аппаратуры и наборов .

К примеру - выделение "ДНК-экспресс" -10 мин, амплификация 1ч30 мин, учет на "Джине"- 1мин итого 1 час 45 мин. , и можно и в двух комнатах (ЭТО НЕ ФОРЕТИЧЕСКАЯ ДЕТЕКЦИЯ! Риск контаминации ниже! Другое дело, что существующие требования ориентированы на наборы с форетической детекцией, а еще на рекламках видел ПЦР в 2-х чемоданчиках (мобильная лаборатория)) Real-time тоже не нуждается в этапе детекции и т.д. и т.п. :-)

Можно спорить о достоинствах той или иной техники, однако мораль здесь другая - "счастье- дело техники" Экспресс-ИФА делается и за 5 мин.

По длительности еще : ПЦР реально без особой спешки сделать за один рабочий день, и, как правило, так и работают, никто их не накапливает- методика часто одна, только реактивы разные.

На ИФА же накопление - часто и густо. В лучшем случае - исследования по графику. Анализаторы же для ИФА со случайным доступом стоят отнюдь не 2500 зеленых и себестоимость теста около 5 тех же зеленых.
Срочное исполнение на обычных плашечниках тоже недешевое.

Вы владеете ИФА и ПЦР или занимаетесь этим? Подходы немного отличаются.

Проблема - не возможности лаборатории, а выбор рационально обоснованной (в т.ч. и экономически) программы обследования.

В данном случае это говорит о том, что единого подхода по прежнему нет даже на западе.
Тут Вы заблуждаетесь.
Эти исследования ( IgG, IgM..) однозначно не входят в современный протокол диагностики врожденной ЦМВ инфекции.

Известно, что ложнопозитивный результат ИФА на IgM может быть обусловлен конкурентным присутствием антител М к ревматоидному фактору. Откуда они у ребенка?

Ложнопозитивные результаты бывают и по более прозаической причине - ошибки при постановке, например, а еще есть перекрестное реагирование с другими антителами (идеальных тест систем нет пока), чем ниже сигнал, тем более вероятна ошибка. Подтверждающих тест -ситсем на IgM ЦМВ я не видел.

Маленькая поправка - интерферирует ревматоидный фактор - антитела к иммуноглобулинам, а не антитела к ревматоидному фактору.

где больше ошибок при постановке ПЦР или ИФА и где больше вероятность контаминации?
"ДНК-экспресс" уж не "Литеховские" наборы вы используете?
Если вы все инфекции делаете в один день, то сочувствую вашим клиентам. Обычно в лаборатории идет разделение по дням.
В более позднем возрасте согласно большинству авторов выделение с мочой не является показателем активной инфекции
А чего этот показатель? Я уже задавал этот риторический вопрос. Пациент выделяет в крови HCV и HBV это повод для беспокойства, а CMV не повод?
Real-time тоже не нуждается в этапе детекции мой знакомый врач-лаборант учился во Франции по ПЦР, с его слов даже для запада это роскошь. Знаете я на рекламках тоже много чего вижу.
авидность специфических IgG наборы ЗАО "Лабдиагностика"

Vladlen
Вы в доказательство своей позиции привели руководства по педиатрии, я в свою очередь тоже привел несколько монографий написанных иностранными авторами. Скажите чем одни хуже других. Или как у Оруэлла все равны, а есть более равные?

Уважаемый Юрий!
Как известно, в литературе можно найти подтверждение всему.
Я Вам привел выдержки не из просто книг, а из textbooks. Разницу, думаю, Вы понимаете. Уверяю Вас, здесь любой врач, желающий применить для состояния Х способ лечения или диагностики , не описанный в соответствующей textbook, столкнется с очень большими проблемами. И это очень хорошо, потому что делает невозможными истории с разными доцентами,подобные описанной недавно в топике [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В то же время исследования продолжаются. Возможно, улучшение методики, например, сделает через некоторое время и определение тех же IgM частью протокола диагностики врожденной ЦМВ инфекции.

Однако, повторюсь: на сегодняшний день эти исследования ( IgG, IgM) однозначно не входят в протокол диагностики врожденной ЦМВ инфекции.

где больше ошибок при постановке ПЦР или ИФА и где больше вероятность контаминации?
Если вы все инфекции делаете в один день, то сочувствую вашим клиентам. Обычно в лаборатории идет разделение по дням.

мой знакомый врач-лаборант учился во Франции по ПЦР, с его слов даже для запада это роскошь. Знаете я на рекламках тоже много чего вижу.
авидность специфических IgG наборы ЗАО "Лабдиагностика"


Больше ошибок там, где хуже умеют работать.

Разделение по дням обычно только в МАЛЕНЬКИХ лабораториях, кроме того, тем, кто занимался урогенитальной ПЦР, "терпение" докторов и пациентов хорошо известно.

А какой смысл в разделении по дням? Чтобы ДНК хламидий не заразить набор на гонорею?

Так уж повелось в нашей медицине, что на западе роскошь, у нас применяется - лаборатория ЦНИИЭ тому пример, там и реал-тайм, и автоматы для ПЦР и пр. , два года назад был объем 3000 ПЦР в день...

Насколько я знаю, ЛАБдиагностика не является ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ наборов, возможно это дилеры. Биосервисовская система называлась "ЦМВ (краснуха, герпеси т.д.) -Диагност", Думаю у Вас похожая.

Несколько раз, на форуме высказывался об ограниченности возможностей специфического гуморального противовирусного иммунитета, в частности, при герпесе, ЦМВ.
Поэтому уровень специфических антител в большой степени - диагностический тест, а вот причины рецидивов и эффективность для больного тех или иных иммуномодуляторов без развернутой иммунограммы определять сложно.
Попался на глаза краткий, но написанный, по моему мнению, хорошим языком обзор по вирусному иммунитету.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
( В нем, в частности, упоминается механизм передачи различных типов вируса герпеса, минуя свободное, вне клеточное состояние вируса).

Вопрос к участникам: почему они обсуждают и видят дальнейшие перспективы лишь в разработке новых ингибиторов (через ферменты) репродукции вирусов?

Уважаемый AlexT про "Амплисенс" я все хорошо знаю. Там например брал и беру наборы для количественнной диагностики HCV методом иммунной гибридизации "HCV-монитор". Одно время общался по телефону с их главным технологом. У них есть все Вами описанное, так ведь они дилеры. Real-time это 50.000 зеленых.
Кстати неплохие тест-системы у Нижнего Новгорода, да и Вектор-Бест (хотя его ругают некоторые) тоже поднял качество, даже цитокины начали выпускать.
Насчет количества комнат есть четкие рекомендации органов санэпидеминадзора, это касается ИФА и ПЦР и при лицензировании это жестко спрашивается.
А дешевизна того или иного анализа это внутренее дело лаборатории.
Между прочим у нас в городе раньше работал институт вирусных инфекций (благополучно ныне скончавшийся) там ПЦР была одна из первых 1996-98. И требования по деконтаминации для ПЦР весьма жесткие. А разделения по дням просто необходимо или что, кровь, моча, соскобы, ликвор вместе? А гепатиты вообще требуют особого внимания, особенно С.
Отрицание необходимости серологии это мы уже проходили году эдак в 2000, когда в городе наплодилось ПЦР конторок и урологи с венерологами просто их расцеловали. Валом пошли хламидии, герпес, ит.д. А сколько народа тогда пролечили впустую. Это сейчас одумались. Начали смотреть, сертифицировать.
Vladlen я по натуре плюралист и стараюсь понять любую точку зрения. Однако textbook это тоже выражение мнения ограниченного круга лиц.
Я знаю одно точно, есть антиген есть и стимуляция антителогенеза (продукция антител), нет антител это либо врожденный дефект иммунитета либо ложный результат. Это азы иммунологии.
V. ZAITSEV вы правы. При внутриклеточных инфекциях антитела играют слабую протективную роль -это свидетели. Основу противовирусного иммунитета составляет напряженная Т-клеточная реакция. И большую перспективу в лечении вирусных инфекций имеют цитокины. Однако мне кажется, что комбинированная терапия это самый лучший путь, что доказано на примере ВИЧ и гепатита С.

...А дешевизна того или иного анализа это внутренее дело лаборатории....

....Я знаю одно точно, есть антиген есть и стимуляция антителогенеза (продукция антител), нет антител это либо врожденный дефект иммунитета либо ложный результат. Это азы (выделено мной -AlexT) иммунологии...



Дешевизна анализа - дело пациента ( в частной медицине) или государства/страховой компании - соответственно.

Знать азы иммунологии - несомненно хорошо, однако реальную эффективность методик тоже знать неплохо.

К примеру : чувствительность большинства методик на IgG к хламидиям 95-99% (по инструкции и на стандартных панелях, что вобщем-то одно и тоже)
Однако клиническая чувствительность - у женщин 50-70% хламидийных инфекций сопровождаются детекцией IgG к хламидиям (поэтому методы АНК являются предпочтительными во всем мире) Т.о. антиген есть, иммунодефицита вродженного нет, тест -система работает согласно стандартной панели, все правильно, кроме диагноза...

Насколько помнится из института, клиническая иммунология и посвящена применению принципов общей на практике и что из этого получается... (а получается далеко не всегда).

Вопросы корреляции определения антител к хламидиям выходят за рамки данной дискуссии. В нашей академии, я знаю по крайней мере несколько дискуссий и мнений на эту тему. И поверьте мне как клиницисту я не зацикливаюсь на каком то одном методе исследования. Примеров можно привести много (я например ни разу на практике не видел выделения антигена Chlamidia при респираторном хламидиозе в соскобе, при синдроме Рейтера мазок на ДНК из уретры бывает отрицателен и.т.д.)
Просто ДНК диагностика пока не вышла на тот уровень надежности, когда ее можно считать "золотым стандартом". Конечно, когда зарабатываешь деньги ПЦР диагностикой другие методы стараешься не замечать или принизить.
К примеру - выделение "ДНК-экспресс" -10 мин, амплификация 1ч30 мин, учет на "Джине"- 1мин итого 1 час 45 мин. , и можно и в двух комнатах (ЭТО НЕ ФОРЕТИЧЕСКАЯ ДЕТЕКЦИЯ! Риск контаминации ниже! Вот это меня насторожило. Если вы делаете ПЦР в двух комнатах, то контаминации вам не избежать. Должно быть минимум три-1)пробоподготовка, 2)приготовление реакционной смеси, 3)детекция+амплификация.
P.S. и все же еще раз о цене
1. набор на IgM ЦМВ стоит у официального дилера 900 руб. В него входит все кроме дистиллированной воды+один набор дозаторов+наконечники без фильтра.
2. Набор для FLASH-ПЦР у "ДНК-технологии" стоит 2200 руб.+набор для выделения ДНК (что-то около 600 руб)+наконечники с фильтром (дороже чем без фильтра). А если с форезом то+ набор для детекции с аггарозой
Ну не может ПЦР быть дешевле :p

Золотым стандартом во всем мире является культуральный метод. Все остальные методы диагностики ЦМВ заслуживают обсуждения но не являются клинически значимыми (результатам ПЦР сделанным на российских праймерах в двух комнатах верить не заставит никто). На своем опыте убедился, что чувствительность, специфичность и воспроизводимость этих тестов примерно 50%. Один мой коллега (кстати один из автором методики определения вирусной нагрузки при ВИЧ инфекции) недавно оборудовал ПЦР лабораторию для ВВС США. Стоимость оборудования плюс систем очистки и кондиционирования воды и воздуха с их монтажем составила примерно 3.5 М. Так, что говорить о дешевизне ПЦР я бы не стал. Наш госпиталь не может себе позволить такую лабораторию, хотя его годовой оборот сопоставим с российским бюджетом здравоохранения. Большинство анализов на ПЦВ (исключая хламидии, которые стали делать только совсем недавно) направляются в референтную лабораторию.
Нужно использовать культуральные методы.

alex_md в целом вы правы. К сожалению культуральная диагностика в наших условиях тоже требует весьма больших затрат и еще больше площадей.
Лаборатория ПЦР в нашей академии (организация и.т.д.) финансировалась самой академией. Не скажу что суммы такие же как у вас, однако если сложить стоимость оборудования, отделки помещения (кафель под потолок), организации автономной системы вентияции и установка ламинарных боксов то сумма получается внушительная. Да и то мой шеф пробивал ее года четыре. Сертифицировали нас как баклабораторию на работу с микрооганизмами по классу патогенности, причем сотрудник прошедший сертификацию во Франции. И СЭС требовала не менее четырех комнат, причем комната детекции обязательно на определнном расстоянии от остальных. По сравнению с этим организация ИФА диагностики просто удовольствие.
p.S. Проблема воспроизводимости ПЦр результатов актуальна во всем мире. По данным EASL (согласительная комиссия по заболеваниям печени в Европе) за 1999 год только треть ПЦР лабораторий дала верные результаты во всех тестах на гепатит

Ну не может наш народ не переходить на личности!

Для обеспокоеных качеством организации ПЦР в нешей лаборатории сообщу: требования к организации лаборатории ПЦР на Украине такие же как и в Росиии, допуск на работу с м/о III-IV группы мы имеем ,
лаборатория состоит из 5 комнат , оборудованных ПЦР-боксами и ламинарным шкафом, и представьте себе , ремонт с кафелем и пластиком тоже есть...
Москвичей же удивлять таким способом вообще смешно - у них в лабораториях есть и евроремонт (говорят, жизнь в Москве дороже чем в Америке).

Зарабатываем мы отнюдь не только на ПЦР - еще есть ИФА, биохимия, клиника и пр. Поэтому выбор рациональной программы обследования для нас особенно актуален, ибо направления "обследования на TORCH-инфекцию" встречаются не редко.

Для выбора рациональной программы же и нужно знать реальные свойства тестов, и одной инструкции к тест системе для этого недостаточно (Ну не видел я ни одной тест системы, у которой бы в инструкции была специфичность 80%. Вместе с тем стоит почитать любые новости любого производителя, где увидишь, как идеальные тест -системы становятся лучше и лучше, поневоле задумаешься...)

Вопросы Alex_MD:
На чем же ваш госпиталь делает ПЦР на хламидии, если лаборатории нет? Или у вас упрощенная, так, только на хламидии? Или упрощенная тоже неплохо работает, ее ведь тоже кто-то сертифицировал?

По дороговизне в Америке на форуме вообще много сказано, думаете, в лаборатории что-то другое? Что рынок медоборудования и тест-систем отличается от рынка лекарств? Что-то не верится.

А вирусологическая лаборатория - это проще? Требования к организации вирусологической лаборатории намного жестче тебований к ПЦР.

По данным ЦНИИЭ, наборы Roch (а это мировой лидер) на гонорею дают до 20% ложноположительных результатов. Не зря в Америке по результатам ПЦР диагноз гонореи пока только предположительный.
Это к вопросу о праймерах :) .

YuriTop (повторюсь):
...Где вы взяли данные о безумной дешевизне ПЦР, мне не понятно? ...
Да где же я это пишу?? я пишу. что ОДИН дорогой анализ дешевле ДВУХ И БОЛЕЕ дешевых!

Рад за Вас AlexT, хотя евроремонт для лаборатории наверное лишнее.
По поводу анализов на TORCH работайте с врачами, учите их как правильно запрашивать у лаборатории нужный результат. Мы у себя в городе требуем что бы врач конкретно писал каким методом из какой среды он что-то хочет получить.
Причем тут личности? :confused: То что вы энтузиаст своего дела и лаборатории это здорово.
Посчитайте приведенный мной расклад по стоимости тест-систем и решите где дешевле.
Теперь для всех докторов. посмотрел внимательно протоколы РАСПМ и хочу показать состав экспертной группы и выдержки из руководства.
[IMG]

Ответы для AlexT

Увидел ваше сообщение на дежурстве, даже хотел сходить в лабораторию и посмотреть конкретно, что они там делают, но было 8 новых пациентов, поэтому принимал нон-стоп с 11 вечера до 4 утра.

Насчет ПЦР: ПЦР на хламидии и гонорею стали делать совсем недавно (если мне не изменяет память, то месяцев 6 назад). При этом используется какая-то комбинированная методика. ПЦР вообще очень редко используется для диагностики. Если честно, то даже не знаю когда ее применять (за исключением вирусных гепатитов и ВИЧ). В госпитале точно есть ПЦР лаборатория. В своей практике почти никогда не назначаю ПЦР.

Дороговизна: Да, действительно хорошее обрудование стоит дорого и не только в Америке. Еще дороже стоят люди, которые на этом оборудовании работают.

Вирусологическая лаборатория: Не знаю на сколько организация и содержание вирусологической лаборатории дороже.

Праймеры: Если даже Рош грешит, то московские праймеры можно вообще не рассматривать. В одной Москве что-то около 10-15 лицензированных производителей праймеров, тогда как в Америке по моему 3 или 4.

Мой вопрос адресован всем, кто часто на практике сталкивается с диагностикой ЦМВ:
Почему пишете только о диагностике ЦМВ по данным ПЦР из осадка мочи, слюны, ликвора? (по поводу последнего биоматерьала - да, согласен, информативно...) В нашей клинике мы отказались от ПЦР буккальных соскобов из-за неинформативности, (а мочевой осадок просто не использовали) и в качестве стандартного матерьала используем кровь. Диагностика ЦМВ по иммуноглобулинам на этапе родддома приемлема, а вот в отделениях инт.терапии новорожденных уже "опоздала" -- как правило пациенты уже достаточно тяжелы, и имели трансфузию препаратов крови.
Вернусь к началу дискусии: #2 , сообщение Владлена -- тот клинический случай, который описываете Вы, на мой взгляд не типичен: гепатоспленомегалия в раннем дебюте встречается довольно редко, а общее состояние намного тяжелее, Апгар на 1 мин как правило ниже 6 б..

[QUOTE=Klebanov]Мой вопрос адресован всем, кто часто на практике сталкивается с диагностикой ЦМВ:
Почему пишете только о диагностике ЦМВ по данным ПЦР из осадка мочи, слюны, ликвора? (по поводу последнего биоматерьала - да, согласен, информативно...) В нашей клинике мы отказались от ПЦР буккальных соскобов из-за неинформативности, (а мочевой осадок просто не использовали) и в качестве стандартного матерьала используем кровь.
Диагностика ЦМВ по иммуноглобулинам на этапе родддома приемлема, а вот в отделениях инт.терапии новорожденных уже "опоздала" -- как правило пациенты уже достаточно тяжелы, и имели трансфузию препаратов крови.QUOTE]

Обсуждаем не только ПЦР, а тактику у новорожденных вообще - можно ли ограничится выделением вируса (ПЦР или культура, другое дело, что культуру попробуй найди где сделать у нас) , или иммуноглобулины тоже нужно.
Кровь тоже можно , но работы по ее информативности встречались мне в основном у взрослых.

А что вы надеялись найти в буккальных соскобах у новорожденных? Мне даже не встречалась такая схема обследования.

Вернусь к началу дискусии: #2 , сообщение Владлена -- тот клинический случай, который описываете Вы, на мой взгляд не типичен: гепатоспленомегалия в раннем дебюте встречается довольно редко, а общее состояние намного тяжелее, Апгар на 1 мин как правило ниже 6 б..
Мы тут как раз пытаемся подойти к пониманию того, что фразы типа "на мой взгляд", " по мнению нашей кафедры" и пр. должны, по крайней мере, предваряться выражениями " по данным литературы", "согласно современному подходу" и т.д.
Так вот, по усредненным данным современной литературы представленный случай как раз является довольно типичным.
Основые клинические находки у новорожденных с симптоматической ЦМВ инфекцией (Symptomatic Congenital CMV Infection) следующие:
Petechiae 75%
Purpura, ecchymoses 10%
Jaundice 67%
HepatobiliaryDirect bilirubin > 2 mg/dL (34.2 mcmol/L) 80%
Elevated ALT (>80 IU/mL) 80%
Hepatomegaly 60%
Thrombocytopenia 77%
Anemia 50%
Splenomegaly 60%
Microcephaly 53%
Intracranial calcifications (computed tomography) 54%
Poor feeding, lethargy 30%
Seizures 7%
Increased CSF protein (>120 mg/dL) 47%
Auditory Sensorineural hearing loss 50%
Visual Chorioretinitis 10%

Уважаемые коллеги проблема -не могу приаттачить сканированные страницы :p
Проблема диагностики стоит остро, вот протоколы РАСПМ
действительно в отличие от мочи и других сред. там четко прописано, что в качестве материала исследования должна использоваться кровь т.к. именно обнаружение возбудителя в крови т.е. вирусемия (антигенемия) достоверно указывают на клинически значимую активность репликации ЦМВ. [Landini M.P. 1993, White D.O. 1994, Germa G. 1995, T. Meyer et al., 1994]
С точки зрени диагностики вирусной инфекции это конечно более правильно. Особенно если учесть, что в моче длительно обнаруживается антиген. Кстати тут бы и помогло определение вирусной нагрузки. Количество антигена растет -активная репликация.

Vladlen в протоколах РАСПМ указывается та же палитра клинических симптомов и синдромов
только вот в практической работе нередко видишь расхождение с прописанным.
И Клебанов, как клиницист, на основании своего опыта высказал свое мнение.

P.S. Иметь свое мнение -это привилегия свободных людей (Чья-то цитата) :p

Сегодня принесли материалы с конференции "Нейроиммунология" проходившей в 2003 году в Санкт-Петербурге. Под впечатлением прочитанного рещил продолжить дискуссию. Мое внимание провлекли две статьи. Одна была посвящена обнаружению в ликворе пациентов с эпилепсией провоспалительных цитокинов, другая уменьшению приступов у пациетов с эпилепсией после терапии интерферонами.
В связи с этим два вопроса, применительно к случаю с которого началось обсуждение:
1. Могла ли инфекция (ЦМВ) индуцировать эпилепсию у маленького ребенка?
2. Возможна ли, что терапия ЦМВ позволит, хотя бы уменьшить частоту и силу приступов у ребенка?

Поиск навскидку в теме нейрохирургия высветил следующие случаи. Скажу сразу это не значит, что все это результат ЦМВ, но задуматься стоит.

1. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Кожа чистая (без сыпей), субиктеричная, желтухи (тем более затяжной) не было. Со слов педиатров здоровый ребенок, печень не увеличена, стул в норме (запоры с 3ей недели).
Кровоизлияние произошло ночью с 29 на 30 апреля. На УЗИ органов брюшной полости на 30 апреля - реактивные изменения (гипоксические?) в печени и почках. Сыпей не было. В анализах: на фоне кровозлияние в б/х анализе крови повышение общего билирубина, АЛТ и АСТ верняя граница нормы. Анализ на ЦМВ в возрасте 2,5 месяцев IgM - отрицательно, IgG - 1/40 (резко положительно) Анализ крови на хламидиоз, герпес - отрицательный. В период нахождения в больнице пренесла гнойный менингит

2. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
мальчик 1,7, примерно с 4 месяцев у него начились случаться приступы: начинает сильно плакать, синеет, выгибается всем телом, глаза закатываются, обсолютно не вминяем, длиться максимум 5-10 сек, потом выглядит уставшим бледным, часто дышит видимо во время приступа не хватает воздуха, потом в течении нескольких минут восстанавливается цвет лица

3. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ребенок родился на сроке 38-39 недель, вес 3430 г., оценка по шкале Апгар 5-7 баллов, в родах раннее излитие ОПВ. Не кричал. После родов выставлен диагноз: гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС 1-ой ст., синдром возбудимости, травма мягких тканей лица. Лечение проводили.
В настоящее время ребенок легко возбудим, плохо засыпает, слабо развиты кисти рук, координация плохая (шаркающая походка, неловкость в движениях) – это наши (родителей) претензии. Обратились к невропатологу. Дислалия, с-м Гарнера слева, с-м амиотрофии плечевого пояса, асимметрия высоты стояния плеч и лопаток, мышечный тонус понижен, рекурвация суставов, СШР – претензии врача (частно практикующего). Диагноз: Дислексия, дислалия.

4. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Как помочь сыну (1год)?
Беременность тяжелая (ВМИ, ФПН, гистоз, токсикоз, угроза выкидыша),кесарево сечение (у мамы миопия)
Перенатальная энцефалопатия, гипоксия травматического генеза (5-кратное обвитие пуповины, истиный узел), С рождения нарушение формулы сна, задержка речевого развития.
Пошел в 10.5 мес, двигательно активен, речь понимает, выполняет простые просьбы, мелкая моторика хорошо развита.
Лечение с рождения медикаментозное (кавентон, препараты снижающие вн/череп давление), физио, масаж.
Результаты МР-томографии в 11 месяцев:
признаки умеренной внутренней гидроцефалии,
признаки наружной (базальной) гидроцефалии,
ликворная киста ретроцеребральной части мозжечковомостовой цистерны,
признаки повышенного внутричерепного давления,
признаки гиперлабирльности шейного отдела позвоночника в сегментах С3-4, С4-5,
редуцирован кровоток по правой позвоночной артерии на 20-30%.,
редуцирован венозный кровоток по правой половине поперечного синуса и правому сигмовидному синусу.
Что это значит? Каковы перспективы?

5.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Periventricular Leukomalacia - что означает этот диагноз?
Какой прогноз бывает в таком случае и как лечить?
Есть ли надежда на выздоравление?
Речь идет о девочке в возрасте 1 год и 3 месяца (ребенок подруги, родилась недоношенной и находилась в инкубаторе).
Ребенок до сих пор не сидит, не стоит, не ползает и не ходит.
Более того, при попытке только "присадить", с поддержкой за плечи - сильно напрягается и плачет, резко выгибая спину назад. Проверка мышесного тонуса показала, что он в порядке. Дальнейшие проверки обнаружили Periventricular Leukomalacia.

6. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ребенок родился в тяжелом состоянии с оценка 2 балла по шкале апгар, с нарушениями витальных функций: с рождения на ИВЛ в течении 12 суток, поддержание гемодинамики, парентеральное питание. Ребенок получал лечение и при стабилизации состоянии был переведен в отделение патологии новорожденных, где я уже не работаю. Через 2 недели на рентгенограмме шейного отдела - Родовое повреждение шейного отдела в сегменте С2-С5. В клинике - мышечная дистония с дистальной гипотонией, Рефлексы периода новорожденности слабые. Периодически беспокоен - метеозависим, к вечеру выраженное беспокойство. Проблем с питанием нет. С момента перевода в отделение - иммобилизация шейного отдела - воротником Шанца и симптоматическое лечение пневмонии, а так же получал фенобарбитал, фенибут и диакарб. С Вашей точки зрения какие методы лечения и прогноз для данной категории детей.

В последнее время опять появились по ЦМВ вопросы...

И у нас продолжают выявлять и лечить в массовом количестве детей, и учить врачей: ликопид, фамвир, ацикловир, виферон, гептрал... и даже в возрасте старше года впервые ставят диагноз "ВУИ, врождённая цитомегаловирусная инфекция" и опять же лечат...

------------------------

Читал тему. Очень понравилось, за исключением моментов, где диспут переходил на популярное в форуме дурак-сам дурак. Но днями попался учебник Нисевич, Учайкин «Инфекционные болезни у детей» 1990 года издания. Все, что обсуждалось здесь, там очень доступно описано. За исключением отдельных моментов диагностики и лечения (имеется в виду все лечение).
Очень обидно за то, что подход к лечению у нас отличен от забугорного. И выяснив, что мы не правы, гордо отстаиваем свою точку зрения.