Просмотр полной версии : Аппарат для оценки сатурации венозной крови

Пишем работу по оценке SvО2 и крови из центральной вены у больных с шоком. Какой прибор используется в ваших отделениях для постоянного контроля? Довольны ли вы его работой?
Спасибо за ваши ответы.

Для определения сатурации в центральной вене (ScvO2) берем кровь из центрального катетера и выполняем анализ на газоанализаторе. Сван-Ганц ставим достаточно редко - только у больных со сниженным сердечным выбросом, когда требуется крайне деликатное волемическое возмещение. Рутинно при сепсисе или ОРДС - не ставим.

Для мониторинга сатурации в яремной вене (работаю в нейрохирургическом ОРИТ) используем у некоторых больных такой девайс:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Данным доверяем, но с осторожностью. В большинстве случаев, полученные результаты соответствуют клинике.

А каков предмет исследования, если не секрет ?

Спасибо большое, за ответ и интерес. Суть работы в том, что бы оценить показатели сатурации артериальной и венозной крови (смешанной и центральной), в сочетании с определением СВ. Постараться проследить значения и корреляцию этих показателей при различных видах шока и его "пограничных" формах.
Особо интересно проанализировать различия между ScvO2 и SvO2.
Пока мы можем мерять сатурацию только дискретно с помощью газоанализатора, однако рассматривается о вопрос о покупке систем мониторинга и фиброоптических катетеров для постояной регистрации. Тот пример который Вы используете, тоже нами рассматривается. Еще раз спасибо.

Друзья мои, на эту тему написаны тонны литературы. Откройте любой англоязычный учебник по интенсивной терапии и все перечисленные позиции изложены там на уровне базсных концепций. Не знаю, что еще можно нового придумать в рамках этой темы ..

Не знаю, что еще можно нового придумать в рамках этой темы ..

Да вот я тоже подумал...

Хотя просто воспроизвести ради методики тоже полезно.

Друзья мои, на эту тему написаны тонны литературы. Откройте любой англоязычный учебник по интенсивной терапии и все перечисленные позиции изложены там на уровне базсных концепций. Не знаю, что еще можно нового придумать в рамках этой темы ..Уважаемый Доктор. Речь не идет о написании диссертации, это всего лишь студенческая работа. Не стоИт задач изобрести велосипед. Кстати, несмотря на то что, как Вы говорите: "написанны тонны литературы", в РФ данная методика, несмотря на важность, широко не распространена. Не так много больниц, где берут смешанную венозную и даже просто центральную венозную кровь для определения сатурации. В Москве таких просто единицы, не знаю как на Урале. А то, что проблем с литературными источниками нет, абсолютная Ваша правда.
Вам приходилось когда-нибудь использовать фиброоптические катетеры? Ваше мнение, насколько их сложнее устанавливать в ЛА, по сравнению с обычными Сван-Гансами? Тот доктор, который к нам приезжает на катетеризацию, с его слов, в глаза их не видел, а мы и подавно.
Спасибо за Ваши ответы.

...насколько их сложнее устанавливать в ЛА, по сравнению с обычными Сван-Гансами?
Техника установки катетера ничем не отличается, если в наличии все необходимые компоненты (не забыли купить соответствующие интродьюсеры, определились с типом катетера, предпочитаю яремный доступ - сигнал четче).
Не совсем представляю себе роль студента в процессе установки и эксплуатации катетера - это должен выполнять сертифицированный специалист (если только рядом постоять).
Другое дело - дать студенту возможность приобщиться к работе с полученными данными, ведению базы данных, основам статистических методов - это действительно просто здорово.
Только... на выживаемость никак не влияет :eek:

Техника установки катетера ничем не отличается, если в наличии все необходимые компоненты (не забыли купить соответствующие интродьюсеры, определились с типом катетера, предпочитаю яремный доступ - сигнал четче).
Не совсем представляю себе роль студента в процессе установки и эксплуатации катетера - это должен выполнять сертифицированный специалист (если только рядом постоять).
Другое дело - дать студенту возможность приобщиться к работе с полученными данными, ведению базы данных, основам статистических методов - это действительно просто здорово.
Только... на выживаемость никак не влияет :eek: Спасибо за ответ. Конечно наша роль только в обобощении данных, написании литературного обзора и тд. Все остальное делают доктора. Рядом постоять, тоже интересно.
Вы меня расстроили, что нет данных о влиянии на прогноз определения этого параметра (венозной сатурации). Это действительно так?

...нет данных о влиянии на прогноз определения этого параметра (венозной сатурации). Это действительно так?
Если бы действительно были серьезные данные об этом параметре, то сайты производителя просто ломились бы от ссылок и анимированного флэша, параметр вошел бы во все руководства и стал бы обязателен для применения...:bo:

Уважаемый DmitryTro, Вы не совсем правы. Рекомендации по контролю венозной сатурации для оценки уровня доставки и потребления кислорода все еще включены в большинство учебников по интенсивной терапии и многие гайдлайнс. В качестве примера - известный Вам гайд Survivng Sepsis Campaign 2008 года.

Я извиняюсь, я опять с гайдлайнс :rolleyes: Простите за "чрезвычайные доказательства", надеюсь Вы не обидетесь ?

Определение венозной сатурации в гайде SSC 2008 рекомендуется в качетве одного из ключевых параметров для early-goal directed resuscitation


During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusion should include all of the following as one part of a treatment protocol:
Central venous pressure 8–12 mm Hg
Mean arterial pressure (MAP) >65 mm Hg
Urine output >0.5 mL·kg^-1·hr ^-1
Central venous (superior vena cava) or mixed venous oxygen saturation >70% or >65%, respectively
(grade 1C)

...

Recently published observational studies have demonstrated an association between good clinical outcome in septic shock and MAP >65 mm Hg as well as central venous oxygen saturation (ScvO2, measured in superior vena cava, either intermittently or continuously) of >70% (19). Many recent studies support the value of early protocolized resuscitation in severe sepsis and sepsis-induced tissue hypoperfusion (20–25). Studies of patients with shock indicate that mixed venous oxygen saturation (SV¯ O2) runs 5–7% lower than central venous oxygen saturation (ScvO2) (26) and that an early goal-directed resuscitation protocol can be established in a nonresearch general practice venue (27).


А кроме того, определение низких значений SvO2 или SvcO2 предполагает по гайду ряд конкретных мер:

We suggest that during the first 6 hrs of resuscitation of severe sepsis or septic shock, if ScvO2 or SV¯ O2 of 70% or 65%, respectively, is not achieved with fluid resuscitation to the central venous pressure target, then transfusion of packed red blood cells to achieve a hematocrit of >30% and/or administration of a dobutamine infusion (up to a maximum of 20 mkg·kg^-1·min^- 1) be used to achieve this goal (grade 2C).

Вы наверное имели в виду это исследование 1996 года:

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Supranormal cardiac index or normal mixed venous oxygen saturation values did not improve morbidity or mortality in critical care.” ACP J Club 1996;May-June:72. Abstract of: Gattinoni L., Brazzi L., Pelosi P., et al. for the SvO2 Collaborative Group. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med 1995;333:1025-32 and from the accompanying Commentary by Ch. Brun-Buisson.

Здесь кратко на русском с редакторскими коментарями ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Но эксперты, в частности из числа разработчиков гайда SSC 2008 расценили его скорее как аргумент против рутинного использования катетера Сван-Ганца, а не в качестве аргумента против мониторинга венозной или смешанной венозной сатурации.

Пишем работу по оценке SvО2 и крови из центральной вены у больных с шоком. Какой прибор используется в ваших отделениях для постоянного контроля? Довольны ли вы его работой?
Спасибо за ваши ответы.
Vigilance II Monitor (Edwards Lifesciences). Помимо оценки сатурации смешанной венозной крови, позволяет проводить непрерывное измерение СВ методом Continuous Cardiac Output (нужны специальные катетеры Swan-Ganz).

Минусы - высокая цена за аппарат и расходные материалы

Простите за "чрезвычайные доказательства", надеюсь Вы не обидетесь ?
Конечно нет, следуя гайдам стараемся мониторировать SvcO2 и в меру возможностей достигать целей :bo:
Мой сарказм относился исключительно к бросанию студенческих сил и немалых средств на "оценку показателей сатурации артериальной и венозной крови (смешанной и центральной), в сочетании с определением СВ. Постараться проследить значения и корреляцию этих показателей при различных видах шока и его "пограничных" формах".
Т.к. в сообщениях прозвучали кодовые слова ЛА, Сван, то, боюсь, что для определения СВ будет применен именно катетер Сван-Ганца, один из аргументов против рутинного применения которого Вы и привели.
Я двумя руками за участие студентов "в обобщении данных и написании литобзора", но очень боюсь, что результатом опять будет диссертационная серия "о сатурации" с выделением 5 пограничных форм шока (это уже докторская).:ai:
Не соглашусь, что "дискретный мониторинг" SvcO2 не распространен, напротив, при возможности КЩС - это выполняется всегда. А вот стоят ли 0-2% разницы сатурации катетера в ЛА - очень сомневаюсь, поэтому и боюсь "цифр ради цифр и корреляций".

Несколько субъективных замечаний по теме.
Совершенно согласен, что в большинстве случаев (по крайней мере в неотложной кардиологии) дискретное определение сатурации венозной крови, мало чем уступает постоянному. В тоже время покупка необходимого девайса в стационарах, в большинстве случаев, вещь крайне иррациональная и уж если он приобретен, то почему бы им не пользоваться.
Что касается использования плавающих катетеров в принципе, то у меня возникло затруднение с пониманием термина "рутинное использование" в этом контексте. Современные рекомендации в достаточной мере ограничили применение Сван-Ганса в клинической практике и этим, собственно говоря, все сказанно. Последний пример -Европейские рекомендации по ИМ с подъемом ST.
С другой стороны, совершенно не исключено, что маятник может качнуться и в другую сторону. Причин к этому можно назвать несколько:

1)Неадекватный дизайн исследований. Например: тяжелые больные практически не групируются по нозологиям, при этом теряется важная информация. В частности не могу себе представить, как можно адекватно вести больного ИМ ПЖ, без постоянного катетера в ЛА, хотя внятных литературных данных на эту тему я не нашел.

2)Неоднозначность полученных результатов. Например: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и тд.

3)Выше говорилось о желательности определения сатурации смешанной венозной крови, т.е. предполагается, что катетер в ЛА уже стоит, почему бы не использовать его и для определения СВ, ДЗЛА и тд, если это конечно нужно?

4)В очень большом проценте случаев, катетеризация проводится с грубыми методическими ошибками и/или неверно интерпретируется, что естественно снижает преимущество методики.

5)Часто забывается, что в тех клиниках, где хорошо поставлена методика катеризации правых отделов, понимание гемодинамики сотрудниками гораздо выше, чем в других больницах. В конечном счете, это существенно повышает качество лечения.

Существует еще масса аспектов, которые можно обсудить при желании.

В тоже время покупка необходимого девайса в стационарах, в большинстве случаев, вещь крайне иррациональная и уж если он приобретен, то почему бы им не пользоваться. .
1. Стоимость расходных материалов. 2. Дополнительная ивазивная манипуляция (процесс установки сопряжен с дополнительным риском для пациента, даже по сравнению с центральным венозным катетером).


Что касается использования плавающих катетеров в принципе, то у меня возникло затруднение с пониманием термина "рутинное использование" в этом контексте.
Я имел в виду рутинное использование при тяжелом сепсисе, поскольку речь шла о гайдлайне Survivng Sepsis Campaign. Речи о том, чтобы списывать методику, как морально устаревшую нет. Практика использования катетеров Сван-Ганц значительно отличается между странами. В Америке используется и достаточно широко. В Европе реже.

1. Стоимость расходных материалов. 2. Дополнительная ивазивная манипуляция (процесс установки сопряжен с дополнительным риском для пациента, даже по сравнению с центральным венозным катетером). Речь как я понял идет о, в том числе, определении сатурации смешанной венозной крови. Это исследование подразумевает наличие катетера в ЛА, совершенно одинаковое, как при постоянном контроле, так и при дискретном. Или я что-то не так понял? Что касается стоимости материалов, совершенно не спорю, просто его закупка также зачастую иррациональна. Не думаю, что здесь нужно говорить об этом подробнее.


Я имел в виду рутинное использование при тяжелом сепсисе, поскольку речь шла о гайдлайне Survivng Sepsis Campaign. Речи о том, чтобы списывать методику, как морально устаревшую нет. Практика использования катетеров Сван-Ганц значительно отличается между странами. В Америке используется и достаточно широко. В Европе реже.Все справедливо, что Вы пишите. Просто термин - "рутинное использование", мне кажется достаточно спорным, когда речь идет о конкретной, налаженной методике, для которой определены показания. Впрочем, это дело вкуса и, наверное, Вы правы, так как рекомедации для катетеризации правых отделов, в настоящий момент достаточно размыты.

Еще по теме, мне понравилось:

Is The PA catheter dead - Pro and Con


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Покупка аппарата для он-лайн измерения сатурации смешанной венозной сатурации - слишком дорогое удовольствие - полная иррациональность - лучше (хотя бы) на эти деньги купить пульсоксиметры - которые все еще отсутствуют на необъятных постсоветских просторах.

У нас капнограф - деталь монитора. Кстати, имеются указивки по катетеризации правых отделов ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), правда 1998 г.

Спасибо за интересное обсуждение. Узнала много нового.
Уважаемый DmitryTro, а почему Вы против определения СВ термодилиюцией с помощью Свана-Ганса, если он уже поставлен в легочную артерию для взятия смешанной венозной крови?
Спасибо за Ваш ответ!

Спасибо за интересное обсуждение. Узнала много нового.
Уважаемый DmitryTro, а почему Вы против определения СВ термодилиюцией с помощью Свана-Ганса, если он уже поставлен в легочную артерию для взятия смешанной венозной крови?
Спасибо за Ваш ответ!

Мне кажется Вы не правильно поняли смысл высказывания. Если случилось так, что катетер Сван-Ганца оказался в легочной артерии и именно для взятия смешанной венозной крови, то против определения еще и СВ у данного больного не будут даже самые прожженые скептики. Речь о том, что как правило сатурация смешанной венозной крови достаточно тесно коррелирует с сатурацией крови центральных вен. И разница в несколько процентов не стоит дополнительных рисков и дополнительной стоимости, связанной с каетеризацией легочной артерии.

Спасибо за разъяснения. Просто я прчитала, что иногда важно сравнить эти два показателя. Более того, когда в динамике смешанная венозная сатурация, становится ниже центральной, это является ценным показателем.

...против определения СВ термодилиюцией с помощью Свана-Ганса, если он уже поставлен в легочную артерию для взятия смешанной венозной крови?

Искренне прошу прощения, что не смог правильно выразиться, и у Вас сложилось такое мнение.
Если катетеризация доступна в отделении и ею владеют все доктора, то уверен, что используются все возможности, как по измерению давлений, термодилюции (либо другой дилюции), так и исследованию проб смешанной венозной крови.
Однако, небольшая разница сатурации смешанной венозной крови и крови преимущественно верхней полой вены при технически несовершенном методе измерения (погрешность метода сопоставима с разницей параметров), позволила мне и моим коллегам высказаться об "иррациональности закупки", обсуждение истинных причин последней выходит за рамки форума.
Кроме этого я позволил себе усомниться в клинической актуальности "прослеживания значений и корреляций этих показателей при различных видах шока и его "пограничных" формах" ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи],M1 ).

Уважаемые доктора! Спасибо, что нашли время ответить на мои вопросы!

Посмотрите несколько статей. Они неидеальны, а постеры предоставлены фирмой Едвардс- но- чем богаты. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я работал на Вигилео , сделал постер наАСН в йетомгоду, до статьи покадалеко- материала мало.
Впечатление-что публикаций мало, поделу- еше меньше. Методология разработана плохо, способы обработки данных в частностуи, да и норм фактически нет. Увидев, насколько велик разброс параметра- нетолько приявных десатурациях, а ибез видимой причины- начинаешь задумываться о ценности не- непрерывного ScvО2.
Будете говорить с фирмачами- у Вигилео нет официальной возможностисброса данных на компьютер-только напринтер. Неофициальная возможность- неотлаженное програмное обеспечение, недоступное коммерчески. Фирмачи, кстати, настаивали на исключении больных с сепсисом (не хотят рисковать). Вигилео позиционируется в основном для послеоперационных больных, но дальше демонстраций покадело неидёт.

.. сорри, открыл не ту ссылку.

Будете говорить с фирмачами- у Вигилео нет официальной возможностисброса данных на компьютер-только напринтер. Неофициальная возможность- неотлаженное програмное обеспечение, недоступное коммерчески. Фирмачи, кстати, настаивали на исключении больных с сепсисом (не хотят рисковать). Вигилео позиционируется в основном для послеоперационных больных, но дальше демонстраций покадело неидёт.
А у Вас есть эти неофицальные программы для сброса данных на компьютер? Есть большая потребность в сохранении данных напрямую.

Здравствуйте коллеги!По вопросам кислородной емкости крови и потреблении тканями оного есть работа профессора Запорожского мединститута Шифрина Г.Н.Думаю госпоже Москвичевой будет интересно ее прочесть.

А у Вас есть эти неофицальные программы для сброса данных на компьютер? Есть большая потребность в сохранении данных напрямую.

Нет, я установочный диск сдал в своё время. На "сейчашнем" компьютере нет.

Спасибо большое за ответы и рекомендации. А где можно найти работу профессора из Запорожья?

Можете попробовать [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]бестмедбук.com/anastez/Usenko_L.V._Intensivnaya_terapiya_pri_krovopotere% 20(Novaya_ideologiya,2007)(ru)(ISBN_9789668050404) (293s).djvu, только в адресе замените бестмедбук на латиницу (здесь какая то аллергия на латинский вариант "стмед", идут *****)
Правда 3-е издание книги является концептуальным и инновационным, ибо презентует новый подход к интенсивной терапии при кровопотере -методологию и стратегию постгеморрагической энергобиокоррекции., так что насчет ЕВМ - сами оценивайте. Есть и другая литература по теме. :)

3-е издание книги является концептуальным и инновационным, ибо презентует новый подход к интенсивной терапии при кровопотере -методологию и стратегию постгеморрагической энергобиокоррекции.

Это безусловно ! Провел ресуситацию, проведи постгеморрагическую энергобиокоррекцию !
:horse: