Просмотр полной версии : рассчет дефицита натрия ???

Уважаемые коллеги!
Как правильно рассчитать дефицит натрия? Сталкиваюсь с двумя формулами:
1. (Na норм - Na фактич)* вес тела* 0.2
2. вес*0,6* (Na норм - Na фактич) + дефицит воды*Na фактич

Честно говоря, совсем запутался ((
Речь идет о гипонатриемии с клиническим проявлениями.
Спасибо за все комментарии и любую информацию!

Na(ммоль)=(Na норм - Na б-го)*МТ*Квкж
Na норм - нормальное значение натрия в плазме крови (обычно в расчетах принимается значение, равное 140 ммоль/л)
Na б-го - содержание натрия в плазме больного (ммоль/л)
МТ - масса тела (кг)
Квкж - коэффициент внеклеточной жидкости
у детей до года 0,3
старше года и взрослых 0,2

Для коррекции мы используем 5,85% раствор NaCl в 1 мл содержится 1 ммоль Na
У новорожденных пользуюсь формулой:
V(5,85% NaCl)=(135-Na пациента)*МТ*0,35
Но данная формула используется для коррекции натрия на фоне нормоволемии.

Если говорить о коррекции водно-электролитного обмена у конкретного пациента, то Вам необходимо описать клинический случай и вашу тактику.
Коррекция гипонатриемии осуществляется дифференцировано в зависимости от степени гидратации организма и тактика может быть различной.

Необходимо дифференцировать причины, которые могут лежать в основе гипонатриемии и соответственно тактика лечения может быть разной.
Основные причины:
1. Потери воды и электролитов с рвотой, диареей
2. Несбалансированная по натрию инфузионная терапия
3. Дилюционная гипонатриемия на фоне гипергидратации
4. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
5. Полиурия, в том числе связанная с лечением диуретиками

Уважаемые коллеги!!!
Совет , данный новым участникомнашего форума , подвергся резкой критике и для справки рекомендовано посмотреть ссылку
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Уважаемые педиатры, пожалуйста, посмотрите эту тему !

Давайте обсудим! Очень интересный вопрос, хотелось однажды даже самому создать тему.

Расчет дефицита, который приводится в калькуляторе:

Sodium Deficit = Total Body Water * Normal Wt in kg * (Pt's Na - Desired Na) (TBW = 0.6 if male and 0.5 if female)

Total Body Water общий объем воды в организме = 60 или 50% от массы тела

В этой формуле используется коэффициент 0,6 у взрослых мужчин и 0,5 у женщин отражающей распределение Na в общем объеме воды в организме.
Более точные расчеты дефицита воды и натрия, объема раствора для коррекции, скорости введения
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В приведенной мной формуле рассчет ведется из того, что Na как внеклеточный ион распределяется при введении во внеклеточном объеме жидкости (интерстициальный и внутрисосудистый сектор) и поэтому используется коэффициент, показывающий объем внеклеточной жидкости от массы тела, а не общий объем воды в организме. Вот и все различия, тем не менее и эти формулы могут применяться.

Я же хотел обратить внимание на то, что снижение натрия в сыворотке крови требует трактовки и оценки гидратации организма. И нужно иметь представление о том, что привело к дисбалансу натрия и воды и каков он.

Я оговорил, что речь идет о состояниях с клиникой дефицита натрия. Как я понял из прочитанных мною разных источников, что, в принципе, соответствует логике, коррекция натри при этом проводится быстро и относительно независимо от гипо-, нормо-, или гиперволемии.
тем более, что пациенты проблемные. это не здоровые изначально дети с диареей или рвотой, к примеру, а гематологические больные с длительной постоянной инфузией, парентеральным питанием, отеками и терапией диуретиками, с анемией, дисэлектролитными нарушениями различной природы (в т.ч. - медикаментозной). В итоге: зовут на дежурстве к больному, у которого есть ухудшение состояния, а в анализах ко всему гипонатриемия. тонкости ведения больного часто не известны. Понять, недополучил ли он натрия в инфузии, или потерял его больше обычного, сразу разобраться не получается.
ориентироваться слепо на массу тела не приходится, так как иногократно случались расхождения клиники, результатов взвешивания и баланса жидкости в разных сочетаниях.
Подытожу: есть клиника гипонариемии (которая м.б. и другими процессами вызвана) и есть анализ с низким натрием. Как бы рекомендовали поступить?

Спасибо!

P.S. Я гематолог, знания интенсивной терапии у меня хаотично-эпизодичные и не фундаментальные, что пытаюсь изменить. Но в прочтенном сталкиваюсь с противоречиями, которые ставят в тупик. Поэтому буду признателен за более пространные рассуждения, если у Вас на это найдется время.

Hypertonic saline is givent in only ONE case in Medicine - Hyponatremic seizures. In all other cases it is considered malpactice

invalid url (Hypertonic saline is givent in only ONE case in Medicine - Hyponatremic seizures. In all other cases it is considered malpactice)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Как инвалид? Елки-палки, у меня открывалось :ah: Я процитировал классическую и всеобъемлющую дискуссию про дефицит натрия, свободную воду, гипертонический раствор и то, где про это надо читать. Сейчас найду.

Вот ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Текст (избранные цитаты от alex_md и alon):

PS: Low or high sodium is NEVER about sodium. It is ALWAYS about free water.
PPS: Hypertonic saline is givent in only ONE case in Medicine - Hyponatremic seizures. In all other cases it is considered malpactice. If you sodium increases by more then 10 in first 24 hours or so you will paralize the poor guy.


Неувядающая классика.
Hyponatremia -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Hypernatremia -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мне все равно, что по этому думает алекс мд. Выше я дал ссылку на обзор 2005 года по проблеме. Я сейчас говорю не о гипонатриемии, а о использовании гипертонических растворов натрия в принципе. Гипертонический раствор достаточно широко используется у нейрохирургических пациентов и рекомендуется для использования в ряде соответствующих гайдлайнов, в т.ч. guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3-rd Edition (AANS/CNS joint section 2007) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
*гайд пока отсутствует в свободном досупе, так что выложил его на slil.ru*

Что касается small volume resuscitation, как указывается в обзоре, проводилось масштабное исследование, для утверждения препарата FDA. Чем закончилось дело, пока не известно.

Александр Сергеевич, конечно, и Вы правы (С). Улыбнуло (там, где invalid url) насчет гипертонического раствора в нашей практике. А как же клизмы? ;-)))
Просто уважаемый Dr. одно имел в виду (как мне кажется), а мы, действительно - о принципиальной необходимости наличия концентрированных растворов электролитов в арсенале и профессиональном их применении.

С уважением, Андрей.

Ну да, я не ради отрицания гипертонического раствора, а ради того, чтобы его использовать только от большого ума, а не наоборот. Там же дальше и про это есть :ab:

ок. я думал появилась какая-то новая информация. Согласился бы с алексом если бы цитата звучала следующим образом :
PPS: Hypertonic saline is givent in only ONE case in hyponatremia ...

Безусловно, не метод выбора, но гемодиализ-гемофильтрация корригируют гипонатрийемию "нежно и приятно"(С)(как и другие электролитные/волемические расстройства). Буквально 4-5 ОЦК близкого к изотоническому полиионного раствора в большенстве случаев достаточно.

К сожалению, не мог (по известным причинам) высказать мнеnие ранее.

Применяют гипертонический раствор постоянно в Радиологии и в Химиотерапии.
Например, больным с фиброзом забрюшинного пространстава, находяшемся на лечении при контрольных КТ с контрастом...

Александр Сергеевич имел ввиду, видимо, етот гайд:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Одобрялка не пускает :) С возвращением.

Спасибо за гайд, я его раньше не видел. А какой концентрации гипертонический раствор используется в Великобритании 3% ?

Как и рекомендовано гайдом......

Коллеги из США, кажется, говорили, что у них тоже используется только 3% процентный. Если я не ошибаюсь, 3% это максимальная концентрация, разрешенная FDA. Интересно, а разрешены ли в Великобритании и США коллоиды с гипертонической концентрацией натрия, например такие как гипер-хаес от Фрезениус-каби.

Евгений Николаевич привел интересный тект, выделю один фрагмент :
Преимущества гипертонических кристаллоидов перед маннитолом :

* Гипертонические кристаллоиды также эффективны, как маннитол для лечения повышенного внутричерепного давления при травме мозга у детей. Гипертонические кристаллоиды реже вызывают "ребаунд-эффект" (возобновление внутричерепной гипертензии иногда на более высоких значениях после прекращения введения препарата **прим. мое), по сравнению с маннитолом, который плохо выводится из внутриклеточного пространства.

* Гипертонические кристаллоиды не обязательно вызывают осмотический диурез и поэтому более предпочтительны для поддержания или увеличения объема плазмы, чем для уменьшения.

* Маннитол может способствовать развитию острой почечной недостаточности и может не экскретироваться при олиго-анурии, в то время, как ГК обладают ренопротекивными свойствами.

* ГК прямо повышают уровень натрия плазмы, изменения осмолярности крови могут мониторироваться по измерению уровня натрия плазмы. Эффект маннитола на осмолярность плазмы может оцениваться только осмометром.

Plasma sodium of up to 170 mmol/L have been targeted to control ICP.

po-vidimomu, " Dlja kontrola urovnja Aj-Si-Pi ispol'zovalos' povyshenie natrija plazmy vplot' do 170 mmol'/ litr"

Ешё немного инфы, чтобы совсем запутаться:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Увы не смог выделить цитатой:

"Преимущества гипертонических кристаллоидов перед маннитолом :
Маннитол может способствовать развитию острой почечной недостаточности и может не экскретироваться при олиго-анурии, в то время, как ГК обладают ренопротекивными свойствами."

У меня есть информация, что причиной ОПН может быть гиперосолярность, однако она может быть следствием как применения маннитола, так и применения ГК.
Кроме того, есть информация, что маннитол - ренопротектор, по крайней мере имеет право на применении в анестезиологии в качестве препарата профилактирующего ОПН в ситуации олигурии (при нормальной волемии, сердечном выбросе)

У меня есть информация, что причиной ОПН может быть гиперосолярность, однако она может быть следствием как применения маннитола, так и применения ГК.
Кроме того, есть информация, что маннитол - ренопротектор, по крайней мере имеет право на применении в анестезиологии в качестве препарата профилактирующего ОПН в ситуации олигурии (при нормальной волемии, сердечном выбросе)

Так поделитесь этой информацией. Очень интересно. Особенно в том месте, где маннитол - ренопротектор )

Просто информация ) Совсем не претендующая на истину. При желании можно найти инфу с обратным контекстом :)
__________________________________________________

Mannitol
b. Clinical use
2.Diuresis with this agent may have protective effects in some clinical scenarios (i.e., CPB, poor renal perfusion, hemoglobinuria, or nephrotoxins).

A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 3rd edition
Frederick A. Hensley, Jr., M.D., Donald E. Martin, M.D., Glenn P. Gravlee, M.D.
_______________________________________________


Mannitol
Indications
IV: Adjunct in the treatment:
- Acute oliguric renal failure
...
Drug Guide For Physicians
Judith Hopper Deglin, Pharm D
April Hazard Vallerand, PhD, RN
_________________________________________________


Mannitol
Uses
...
"renal protection" in presens of myodlobin, hemoglobinuria, and for aortic aneurysmectomy
...
Anesthesia Drugs Handbook, 3/e
Sota Omoigui, MD
__________________________________________________ _


ICP Management - Head Injury
...
Mannitol is only indicated for ICP-directed care. The usual dose is 0.5 to 1.0 g/kg IV every 4 to 6 hours to reach an osmotic gradient of 10 to 20 mOsm.
Osmotic gradients greater than 20 mOsm are associated whith renal injury.
Although there is no value of Na or osmolality that is absolutely contrindicated, the affectiveness of osmolar therapy is dimished with serum Na concentration 160 mEq or greater or osmolality 320 mOsm or greater.
Potential adverse effects include hyperosmotic prerenal failure, hypokalemia. dehydration, and hypotension.
...
Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital, 4/e
Luca M.Bigatello, M.D., Rae M. Allain, M.D., Kenneth L. Haspel, M.D. etc
__________________________________________________ _____

Так поделитесь этой информацией. Очень интересно. Особенно в том месте, где маннитол - ренопротектор )
Так делиться то нечем (если нормоволемия). Большинство статей на ишемизированных почках животных (до 90х) плюс метафизический перенос стандартных схем цитостатиков, контрастов и концепции форсированного диуреза (по мотивам российской токсикологии). В результате манитол практически не упоминается в материалах ADQI.
На основании этих неподтвержденных клиникой патофизиологических выкладок 3 года в начале 90х инфузировали манитол еще с этапа восполнения объема - количество ОПН, в том числе потребовавших заместительной терапии, время восстановления ОПН не изменились.

Дык там (насколько помнится) глобальная идея была забрать воду из тушки за счет осмоса и перераспределить её в потерянный ОЦК, а уже потом подтянуться с нормальной ИТТ.
Патофизиологические выкадки вступили в противоречие с суровой действительностью.
Возможно был какой-то временный "органосберегающий" (не я придумал!!!) эффект за счет сохранения перфузии дорогой ценой.

Prophylactic intravenous mannitol and normal saline in patients with poor renal function prior to cardiac surgery: Time for a multicentre trial?

John M. Alvarez FRACS , Claire Chatwin RN and Claude Fahrer MBBS

Department of Cardiothoracic Surgery, Sir Charles Gairdner Hospital, Nedlands, Western Australia, Australia



Background: Postoperative acute renal failure requiring dialysis has a poor prognosis, which has remained unaltered for 50 years. Therefore, in cardiac surgical patients at increased risk of postoperative oliguric acute renal failure (preoperative serum creatinine >0.13 mmol/L), we assessed the use of prophylactic intravenous (i.v) 20% mannitol and normal saline therapy in addition to traditional methods of therapeutic renal support.

Methods: Seventy-five patients with a mean preoperative serum creatinine of 0.192 mmol/L received i.v. 20% mannitol and normal saline pre-, intra- and postoperatively. This treatment was continued postoperatively until serum creatinine returned to baseline.

Results: No patient required dialysis, no patient died, developed a myocardial infarction nor a stroke in the first 30 days post-surgery. Serum creatinine and urea increased to a mean peak on day 3 of 0.233 ± 94 and 24.6 ± 13 mmol/L, respectively. However, all patients maintained a high urine output (>2 L/day) and no patient required haemodialysis.

Conclusion: Therapy with i.v. 20% mannitol and normal saline appears safe and effective in maintaining a diuresis and may avoid the need for dialysis. A randomised controlled trial of this treatment in patients at increased risk of postoperative acute renal failure is warranted.

Повторюсь: был продемонстрирован некий профилактический гистологический, гистохимический эффект и повышение осмоустойчивости тубулярного эпителия, когда манитол вводили до экспериментальной ишемии животных. Подобные экспериментальные эффекты были показаны для многих других субстанций (анти лпс, липид А, ФНО и т.д. и т.п., даже нашего экслюзивного перфторана и незаслуженно забитого декстрана) при разных моделях опн. Однако, суровая клиника пока не подтвердила эффективности "лечебного" эффекта.
Другое дело - поддержание как минимум нормоволемии и достаточной скорости мочеотделения (в том числе и как оценки перфузии) при плановой агрессии.