Просмотр полной версии : Отек легких

Пациентка 41 года. Беременность без существенных проблем. В анамнезе-хронический пиелонефрит. Во время плановой операции кесарева сечения сразу после вводного наркоза кетамином возник отек легких. АД 160/90 (после кетамина).Операция проводилась под комбинированным наркозом, извлечен здоровый ребенок. При осмотре - хрипы над всей поверхностью легких, ЧД 35/мин, сатурация - 70% без ингаляции кислорода. Отек легких купирован в/в введением 100 мг лазикса, инфузией изокета, введением промедола (морфина у акушеров не было). На ЭКГ-блокада передней ветви ЛНПГ и синусовая тахикардия. На серии дальнейших ЭКГ-появление и исчезновение отрицательных Т в V2-4. Сцинтиграфия миокарда-данных за инфаркт нет. Тропонин Т дважды-отрицательный. ЭхоКГ-если придираться, гипокинез одного сегмента перегородки. Фракция выброса-норма. Гипертрофии нет. Незначительный пролапс без регургитации. КТ-ангиографию для исключения ТЭЛА провести нельзя, т.к. у пациентки аллергия на контраст.
Вопрос-зачем ей отек легких?

Ув. Михаил Юрьевич! Скорее всего это "постобструктивный" отёк легких. Есть така формулка

F = K ({ P inside - P outside} - {Пи inside - Пи outside})

К- коэфф. фильтрации капилляров.
P inside- pulmonary capillary hydrostatic pressure
P outside- interstitial fluid hydrostatic pressure
Пи inside - capillary colloid oncotic pressure
Пи outside - interstitial colloid oncotic pressure

Так сказать формула отёка лёгких.

Вобщем долго не считаючи скорее всего было что-то что создало большое негативное давление в Pulmonary Interstitial Fluid Pressure. То есть наше Р-outside.

Это либо гипер-гипервентиляция на индукции наркоза против обструктированных дыхательных путей , там Ларингоспазм может имел место или паралич голосовых связок. Либо быстрая ре-экспансия лёгких.

Это скорее всего.

Да, если у больного аллергия на контраст, почему бы не сделать Спиральный KT ? И если нет такой возможности я бы посмотрел УЗИ нижних вен, у беременных такого возраста частенько бывают тромбозы подвздошных вен.

Ув. Либман-Сакс!
Мы тоже склоняемся к мысли, что дело именно в ИВЛ. Что касается спиральной Кт, то без контраста она мало информативна, а все контрасты содержат иод. Вполне вероятно, что аллергия именно на урографин, но, довольно часто аллергия бывает именно на иод. Проверять, откровенно скажу, не хочется. Вены посмотрели - чистые. Ларингоспазма не было (я, правда, не очень понимаю, как он отек легких вызывает). А отек был классический, с розовой пеной.

Ув. Михаил Юрьевич! Вы знаете , что Кетамин один из анестетиков что замечен в грехах ларингоспазма. Даже некоторые называют это "кетаминовым дыханием" , небольшой стридор. Полного ларингоспазма могло и не быть, стридор мог быть "списан" на излишнюю секрецию. В принципе немногий процент , но некоторые люди , наверно генетически высокочувствительны к отрицательному плевральному давлению. Внутриплевральное давление в норме порядка - 5, -10 см H2O . Вдох против закрытого глотиса может дать -50 до -100 см. Такое давление увеличивает венозный приток к легочным капиллярам , усиливая таким образом легочное транскапилярное гидростатическое давление.

Одной из усугубляющих причин может являться и то что в капиллярах лёгких не лимфатических сосудов, они начинаются на уровне терминальных бронхиол и маленьких артерий. И в норме интерстициальная жидкость удаляется в лимфотическое русло посредством так называемого
"sump " даления. Последнее является "негативным" давлением которое окружает эти терминальные бронхиолы и артерии как бы присасывает интерстициальную жидкость к лимф. протокам. Ну а при венозном притоке , повышенном ЦВД вектор гидростатического давления меняется в обратную сторону, становится позитивным по отношению к Гидростатическому Интерстициальному Давлению .. Ну и жидкость выходит в интерстиций - отёк.

Да.. Иногда если интубационная трубочка меньшая чем того требуетя и больной некоторое время на самостоятельном дыхании, то требуется от 3 до 150 минут развить отёк.

Хе-хе.. Михаил Юрьевич. Иногда это бывает достаточно рискованный бизнес несмотря на суппер-дуппер мониторинг .. Не так ли ? ;)

Помню я эти рукотворные отеки легких. Сам разгребал. И ситуация подходящая:нефропатия (задержка жидкости да белок, вероятно низкий, сколько там альбумина в ейной плазме на момент операции?) + гипертензия артериальная да наркоз кетаминовый. Да еще получилось все довольно гладко после дегидратации да применения венодилататоров. Как-то все одно к одному. Залили болезную, господа, залили. А?
С глубоким уважением Иванов.

Альбумин - в норме. АД к началу операции - 140/90, во время операции имел место подъем до 160/100. Кровопотеря при операции - 500 мл, влито - 1300 мл. Кстати, чем Вам кетамин не мил? Я бы еще понял, пропофол...

Во первых не пойму почему был выбран именно калипсол? пациентка со стабильной гемодинамикой, я так понял всеравно интубация была...??? Читал где то в сети про отек легких (тоже классический) при родоразрешении после инфузии 600 мл плазмы, сам в акушерской анестезиологии совсем не силен, а вот ссылка на форум где много таких спецов
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Предполагать не глядя на больного можно что угодно. Даже как-то средневековую картинку видел: три бородатых (профессорской внешности) мужика с умными лицами тычат в небо пальцами - "схоласты" называется...
И кетамин мне очень мил, если пользоваться им грамотно и инфузия - говорите приличная, может недообследована была, ревматизм, какой в детстве перенесла, да порок митральный в виде стеноза поймала, а? Пока мирно жила - субклинически тек, а как рожать стала - на тебе, левожелудочковая на фоне большой постнагрузки?
С глубоким уважением Иванов

Постобструктивный.. Ну, бывает.

Я понимаю, что изложение случая хуже, чем непосредственное видение. Готов ответить на все Ваши вопросы, если что-то не сказал. А порока в ней нету ни ухом ни эхом. Скудный пролапс без регургитации - не в счет. М.б. сделают ей спиральную КТ с контрастом, и, хотя аллергия на урографин есть, м.б. на омнипак или ультравист не будет. Но страшно, право слово...

Вот, похоже, случай сходный:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Реополеглюкин! На 500 сс плазмы или крови, иметь отёк "небольшой лёгких - это ОК. Поэтому , зная об этом , "размешивайте" кровь тёплым физ. р-ром. Я обычно ставлю две "сумки" с кровью и 0.9% NaCl через одну систему, предварительно введя в "сумку" с кровью подзавязку этого же ф-ра и 5-10 мг Лазикса в/в во время этого или после. Это как бы "нормально", пусть Вас это не пугает.

Так точно! у нас принята методика такая- в мешок с эр. массой вливаем физ.раствора сколько влезет, иначе и не делаем, да и капать будет медленно...

Да, вот- больше всего "рукотворных" отеков делал и видел не на плазме-крови , а на 10% крахмале, после чего аж боятся стал этот столь рекламируемый препарат.

А вот вопрос участнику Ivanov:
"И кетамин мне очень мил, если пользоваться им грамотно"
А чем он мил у гемадинамически стабильных пациентов? просветите пожалуйста... И почему, скажем не проводниковые методы анестезии в такой ситуации? (хотя это , в данном случае, не к Вам)..
С уважением.

Чем Вам HEC не угодил ? Я имею ввиду были ли в Вашей практике случаи отека легких непосредственно связанные с применением крохмала т.е еслибы не применял НЕС то и отека небыло бы

Да нет ГЭК угодил, только может потому как быстро ОЦК увеличивает такой эффект у пожилых... Тут надо еще учитывыать что все больные были без исходной тяжелой гиповолемии, возможно не учитывалась скорость инфузии, ЦВД... Тоесть я не против препарата, я за острожное отношение....

При введении эр. массы механизм отека несколько другой и связан с повреждением альвеолярных мембран, а не с гемодинамикой.

Так точно, скорей уже не отек легких, острое легочное повреждение (или уж тогда отек принориальном давлении в ЛА)??

Вина кетамина под сомнением, хотя и невиновность в данном случае не доказана. Хотя АД и на традиционном для кесарева тиопентале частенько на 1 этапе (до аналгетиков) подскакивает и выше.
Ларингоспазм и стридор при интубированной трахее роли не играют.
Порока и прочего нет, но отек был купирован средствами, специфическими для кардиогенного отека? Может быть, сам потихоньку купировался? Тогда, возможно, все же кетамин. За счет какого механизма - это, увы, схоластика... Или есть версии?
Инфузию приличных объемов здоровые роженицы обычно неплохо переносят. Некоторые авторы рекомендуют 1,5 л до начала операции! Правда, при спинальной анестезии.
Я предпочитаю регионарные методы при кесаревом, но и общая вполне приемлема, а в некоторых ЛУ преобладает или обязательна. С выбором кетамина можно поспорить, но опять же не запрещено.

Ув. Михаил Юрьевич! Вот пару ссылок по этому поводу.


Herrick IA, Mahendran B, Penny FJ. Postobstructive pulmonary edema following anesthesia. J Clin Anesth 1990;2:116-20.

Scarbrough FE, Wittenberg JM, Smith BR, Adcock DK. Pulmonary edema following postoperative laryngospasm: case reports and review of the literature. Anesth Prog 1997;44:110-6.

Halow KD, Ford EG. Pulmonary edema following post-operative laryngospasm: a case report and review of the literature. Am Surg 1993;59:443-7.

Pang WW, Chang DP, Lin CH, Huang MH. Negative pressure pulmonary oedema induced by direct suctioning of endotracheal tube adapter. Can J Anaesth 1998;45:785-8.

Kollef MH, Pluss J. Noncardiogenic pulmonary edema following upper airway obstruction. 7 cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1991;70:91-8.

Dohi S, Okubo N, Kondo Y. Pulmonary oedema after airway obstruction due to bilateral vocal cord paralysis. Can J Anaesth 1991;38:492-5.

West JB, Mathieu-Costello O. Stress failure of pulmonary capillaries: role in lung and heart disease. Lancet 1992;340:762-7.
Dicpinigaitis PV, Mehta DC. Postobstructive pulmonary edema induced by endotracheal tube occlusion. Intensive Care Med 1995;21:1048-50.

Soldano SL, Place LB, Edwards FH, Cohen AJ. Post-extubation non-cardiogenic pulmonary edema. Mil Med 1993;158:278-


Я думаю у Вас именно этот случай.

Увы, но отек начался еще на интубации, сразу после вводного наркоза. Обратили внимание на необъяснимое падение сатурации, потом догадались легкие послушать - там хрипы.

Неужели отек легких может появиться даже при нарушении цнс?

Уточните пожалуйста Ваш род деятельности в профиле, и поясните, что подразумевается под "нарушением ЦНС".