Просмотр полной версии : П/о гипопаратиреоз

Здравствуйте, уважаемые коллеги.
На приеме женщина, 52 лет рост 159 вес 54
Первичный гиперпаратиреоз выявлен в дек 2019: ПТГ 3268 (16-87), СА иониз 1.59 ммоль/л (1,12-1,32), 25(он)д 7.5 нг/мл- выраженный дефицит. По УЗИ Щж объем 15.1 мл, в ПД узел 18*11мм и очаг 7*4 мм.* Повторное УЗИ ЩЖ в дек 2019: у ниж.полюса левой доли , прилегая к нему, лоцируется очаг 19*17 мм, рядом очаг 14*5 мм. Данные образования расценены как околощитовидные железы. Сцинтиграфия: признаки аденомы левой нижней околощитовидной железы и "горячие" узлы ПД.. В дек 19: ТТГ 1.4, Т4св 7.8 (9-19.05).
Денситометрия в нояб 20: z критерий L1-4 -5.2, Z критерий бедро -3.5, лечения по ОП не получала.
С 17.12 принимала аквадетрим 20 кап/сут.
28.01.20 удаление паратиреоаденомы. Резекция* правой доли ЩЖ (иссечение узла). ПТГ в начале операции 1889,* ПТГ в конце операции 179.3 (15-68), через 8 сут после операции* ПТГ 79.1
Пги: аденома левой верхней околощит.железы. узловой коллоидный зоб с базедофикацией ПД ЩЖ.
29.01.20 Са иониз 1.22 (1.13-1.33), Са общ 2.51(2.1-2.55).
С момента выписки по настоящий момент принимает кальций д3 никомед 6 таблеток, альфа д3 2 мкг/сут, аквадетрим 14 кап/сут.
От 21.02 Са иониз 0.91 (1.03-1.23), Са общ 1.86(2.10-2.55), фосфор 0.83 (0.7-1.52)
25(он)д, ПТГ в работе.

Я решила кальций оставить в прежней дозировке, аквадетрим убрать совсем и добавить 0.5 мкг альфа д3, верно ли? И еще вопрос, какой препарат лучше в данном случае назначить для лечения остеопороза (при нормализации кальция конечно). Менструации у женщины регулярные.

Верно

Остеопороз доказан? какие еще висцеральные проявления сформировались?

Остеопороз доказан, денситометрию прилагаю. А вот поиском висцеральных проявлений никто не занимался, похоже.. мной запланировано: узи почек и обп, фгдс, креатинин, подсчет скф.

Денситометрия:

Сообщите пожалуйста,
Уровни Пролактина до и во время достинекса, дозу достинекса и уровни тестостерона.
СвТ4, утренний кортизол и ИФР-1 проверяли?

Это вы про эту мою тему [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ? Или про тему участника neofit?

Посмотрите маркеры костно ремоделирования в динамике следующие 6 месяцев, после излечения гиперпаратиреоза обычно кость сама хорошо набирает минеральную плотность и без специфической терапии. Пускай женщина бережет себя - не падает и не поднимает тяжести.
С чего точно не нужно начинать - бисфосфонаты. После снижения доз кальция, витамина Д и его метаболитов при наличии финансовой возможности - терипаратид. При отсуствии - пролиа и закрепление эффекта антирезорбцией пероральной 6 месяцев, затем по вене до достижения остеопении.

Можно ли чуть подробнее рассказать, почему не стоит начинать лечение остеопороза с бисфосфонатов?
Я как-то не нашел основания для столь категоричной рекомендации.

Hyperparathyroidism (primary): diagnosis, assessment and initial management NICE guideline [NG132] Published date: May 2019 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]-for-surgery) для пациентов после успешного удаления паращитовидной аденомы советует так:

If the person has osteoporosis, seek specialist opinion according to local pathways on monitoring.

Насколько к конкретной ситуации применима публикация The Relationship of Parathyroidectomy and Bisphosphonates With Fracture Risk in Primary Hyperparathyroidism: An Observational Study - Ann Intern Med. 2016;164(11):715-723. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) - не знаю, т.к. речь в ней идёт, насколько я понял, о бисфосфонатах в отсутствие оперативного лечения.

Что до увеличения BMD после операции - разумеется, согласен.

Да конечно можно и с золотого стандарта стартовать, никто не спорит. Только есть и те, кто может позволить себе Форстео или Пролиа с МПК -6. Ответ был дан в рамках данной клинической ситуации и это не приверженность к терапии, конечно если Вы не спросили о пероральном приеме б/ф, в таком случае хотя бы в/в форма, чтобы проявить заботу о ЖКТ пациента.

С чего точно не нужно начинать - бисфосфонаты.
Да конечно можно и с золотого стандарта стартовать, никто не спорит.

Пожалуй, объективнее будет так: прямые доказательные данные о терапии остеопороза после оперативного лечения первичного гиперпаратиреоза весьма ограниченны (не так давно была опубликована работа по применению стронция в данной ситуации), следовательно, приходится опираться на общие подходы к терапии остеопороза. Сведения об увеличении частоты переломов на бисфосфонатах в сравнении отсутствием терапии или оперативным лечением первичного гиперпаратиреоза, вероятно, неприменимы в конкретной клинической ситуации (т.к. пациентка подвергнута оперативному лечению).

... есть и те, кто может позволить себе ...
...проявить заботу о ЖКТ пациента.
Подобная мотивация, увы, к доказательности относится весьма опосредованно (указаний на специфическую патологию ЖКТ, кажется, нет). Вспомнить хоть VIP-синдром ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])...

Здравствуйте, хочу продолжить тему. Пациентка получает кальций д3 никомед 6 таблеток, альфа д3 2.5 мкг.
От 27.02.20 ПТГ 129 (норма до 46)
От 12.03 Са иониз 1.05 (1.12-1.32), Са общ 2.03 (2.02-2.6), альбумин 44.2 г/л (в пересчете на альбумин кальций 1.95 ммоль/л) фосфор 1.05 (0.7-1.6). Са в моче 1.14 (2.5-7.6). Мочевина 2.6, креатинин 73, СКФ 81
Вопросы:
1.кальций оставила в прежней дозе, добавила альфа д3 еще 0.25 мкг, правильно ли?
2. Высокий уровень ПТГ обусловлен синдромом "голодных костей"? Надо его теперь проверить при нормализации уровня кальция?

Есть ли судорожный синдром?
Какова кальциурия?

Кальций мочи низок, судорог нет.
Я бы малость поуспокоилась.

Судорог нет, кальций в моче низкий, выше написала результат.

Т.е оставить как есть? Но кальций ионизированный низок..на какие показатели тогда ориентироваться дальше?

Ну и что ? И метод не ахти, и клиники нет.

Извините, за возможно глупый вопрос.. но в пересчете по альбумину кальций тоже низкий.. или, если нет клиники, это допускается? Я просто думала , что надо дойти до нижней границы нормы по кальцию.

Нет, при отсутствии клиники и очевидном усвоении голодными костями, ждём.

Теперь стало ясно, спасибо Вам!

Здравствуйте, коллеги. От последнего анализа прошло почти 3 недели, лечение прежнее: кальций д3 никомед 6 таблеток, альфа д3 -2.5 мкг в сутки. Сегодня Са общ 1.8 ммоль/л (2.02-2.6), альбумин 42.7 г/л (35-50), альбумин-скорректированный кальций получается 1,74... показатели стали хуже, хотя лечение прежнее. Никаких жалоб пациентка не предъявляет.Стоит ли все же добавить альфа д3 0.25 мкг?

Можно добавить, можно обсудить рокальтрол.
В любом случае при отсутствии клиники ситуация не катастрофична - как уже было написано, при отсутствии клиники и очевидном усвоении голодными костями, ждём.
Для синдрома "голодных костей" три недели - не срок.

Рокальтрола в нашем городе нет..добавлю альфа д3, спасибо!

А оксидевит?

И его тоже нет.