Просмотр полной версии : Макропролактинома или..?

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Прошу высказать мнение по следующему случаю.
Пациент З., 1963 года рождения, обратился с жалобами на головные боли, снижение зрения на правый глаз.
Болен с весны 2017 года. когда стал отмечать снижение зрения на правый глаз.
Объективно: Повышенного питания. ИМТ 30,5 кг/м2. Распределение подкожно-жирового слоя по абдоминальному типу. Кожные покровы бледноваты. Двусторонняя гинекомастия, больше слева., небольшая болезненность слева. Щитовидная железа не пальпируется. РЛУ не увеличены. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 70. АД 120/80 мм рт ст. Отёков нет.
МРТ головного мозга с контрастом: Турецкое седло углублено, расширено, дно полости опущено в основную пазуху. В селлярной области, полностью ее выполняя, визуализируется крупных размеров патологическое узловое образование с неровными бугристыми контурами, размерами (на постконтрастных томограммах): передне-задний до 23мм, вертикальный 33 мм и поперечный до 28 мм. Структура образования однородная. солидная. Отдифференцировать неизмененную ткань гипофиза от патологической не представляется возможным из-за больших размеров образования. Верхний контур образования асимметрично выбухает в супраселлярную цистерну, чуть больше справа, поднимает краниально по ходу ножки гипофиза, сдавливает хиазму (больше справа). полностью обрастает сифон правой ВСА по окружности сосуда (без нарушения кровотока), вниз - в область основной пазухи. Ножка гипофиза отдельно не дифференцируется, сдавлена. После контрастирования отмечается слабоинтенсивное неоднородное накопление контраста в патологическом образовании. Дифференцировка границ образования и сохранной ткани гипофиза на постконтрастных снимках остается нечеткой. передние отделы сосудов Виллизиева круга деформированы, сдавлены, оттеснены образованием краниально и в стороны.. заключение: Данные за объемное образование хиазмально-селлярной области с супра- латеро- и эндоселлярным распространением (макроаденома гипофиза).
гормональное обследование: пролактин 906,45 мМЕ/л (норма 72-407), макропролактин 165 мМЕ/л, процентное соотношение 82%, что свидетельствует о том, что макропролактин в значительных количествах НЕ присутствует, пролактин биологически активный 741,04м МЕ/мл Пролактин проверялся дважды, повторно пролактин 836.25 мМЕ/л, макропролактин 95мМЕ/л, % соотношение 89% (отсутствие макропролактина в значительных количествах), биологически активный пролактин 741 МЕ\мл. общий тестостерон 1,366 нмоль/л (норма 7,66-24,82), СТГ 0,12 нг/мл (норма 0,06-3), ИФР-1 - 126 нг/мл (Норма 48-209)ТТГ 0,5210 мкМЕ\мл (норма), свТ4 9,66 пмоль/л (норма 9-19), ФСГ 6,32 мМЕ/мл (норма 0,95-11,95), ЛГ 1,93 мМЕ/мл (норма 0,57-12.07), кортизол мочи 34,5 мкг/сутки (норма 4,3-176).
УЗИ грудных желез - справа без особенностей, слева в субареолярной области на фоне жировой ткани железистая ткань.
окулист: периметрия в норме. Закл: Ангиопатия сетчатки OU. Начальная катаракта OU. деструкция стекловидного тела OU. Гиперметропия 1 ст OU. расходящееся косоглазие OU. амблиопия OU.
Каково будет ваше мнение по поводу диагноза( может ли это образование быть пролактиномой???. учитывая низкий тестостерон) и какова дальнейшая тактика ведения пациента (оперативное?). Спасибо.

Пролактин для большой опухоли слишком мал, весьма вероятно его повышение вследствие масс-эффекта опухоли. Ну, сделать с разведением, чтобы исключить хук-эффект.
Сдавление хиазмы - опасно потерей зрения, так что место этому пациетну там, где занимаются гипофизами...

Спасибо за ответ. Дважды определялся пролактин, автоматически с разведением (уточняла в лаборатории- КДЛ). Смущает низкий тестостерон. Достинекс здесь неуместен? (если все-таки предположить пролактиному).

Переспрошу: точно ли "автоматически с разведением" а не "автоматически с определением макропролактина"？
Если был сделан анализ с разведением - где результат？

Здоровенная гормонально неактивная （убедимся по разведении）опухоль давит на близлежащие структуры, вызывая небольшое повышение пролактина и угнетение секреции тропных гормонов. Сдаётся мне, тестостерон - последнее, что должно нас интересовать.

Это не пролактинома совершенно точно. Для такой достаточно немаленькой опухоли титр пролактина очень низок. Его некоторое повышение связано с компрессией опухолью стебля гипофиза. Терапия достинекса бессмысленна. Целесообразно эндоскопическое удаление.

В лаборатории объяснили, что все анализы на пролактин у них проводятся автоматически в разведении (именно в этой целью пациент направлялся на повторный анализ).

Контрольный вопрос - во сколько раз разведение ?

Здравствуйте, Галина Афанасьевна. Разведение автоматическое, максимальное 1:50, как указано производителем реактивов.

Хоть здороваются и не со мной, скажу, что 50 раз - этого может быть очень мало. В тех наборах, которые мне попадались "живьём", в качестве примеров разведения в случае концентрации, превышающей максимальный контроль, указывалось 10-100 раз. Как-то попадалась статья индийских друзей, где хук был выявлен при разведении 1:200.
Во всяком случае, если повторное измерение выполнено в разведении - полученный результат продолжает выглядеть несколько странно.
Прошу простить за неровный почерк - телефон подвисает.

И Вам - здравствуйте!))) Что ж теперь делать-то? Всё ж пролактинома не исключается??

Проще исключить, чем разводить ?

Я не уверена, что это не пролактинома, поэтому и вынесла этот вопрос на обсуждение. Вы считаете. что надо решать вопрос с лабораторией о большем разведении.

Оба образца уже были в процессе автоматически разведены. Так что разницы в них нет никакой.

Смысл разведения - в том, чтобы понять, сколько было до и сколько стало после оного разведения. М.б., я чего-то не понимаю/не вижу, но можете ли Вы еще раз написать циферки: пролактин без разведения и пролактин с разведением нулевым контролем в 50 раз？
И если эти циферки не сильно различаются - какая сила не даёт развести в 100-200 раз？ Коль скоро это - единственный способ неинвазивно подтвердить макропролактиному, дающую хук？
Кстати, на тактике эти поиски не скажутся - при угрозе потери зрения все равно операция. Но надо хоть понимать, с чем дело имеем...
Ещё раз прошу прощения за влезание без очереди. :)

Других результатов лаборатория не дает. Вероятно, повышения концентрации после разведения 1:50 не выявлено. В случае пролактиномы первоочередным все-таки в этом случае является назначение достинекса.

Ну так докажите сначала, что это пролактинома. Договоритесь с лабораторией о разведении в 100 раз.
Хотя при угрозе зрению (сдавление хиазмы) хирургическое лечение является первоочередным и для пролактиномы.

Других результатов лаборатория не дает. Вероятно, повышения концентрации после разведения 1:50 не выявлено.
"Вероятно" - к сожалению, не разговор. Хотите понять, пролактинома или нет - придётся сделать так, как положено.

В случае пролактиномы первоочередным все-таки в этом случае является назначение достинекса.
Благоволите ссылочку представить на предпочтительность достинекса при сдалении зрительного нерва.

Согласно Клиническим рекомендациям по гиперпролактинемии от 2014г ОО "РЭА", опубликованным на сайте ЭНЦ, оперативное лечение требуется небольшому проценту пациентов и не является методом лечения пролактином. Проведение операции рекомендуется пациентам с непереносимостью высоких доз каберголина и резистентностью к другим препаратам данной группы.
В показаниях к хирургическому лечению - макропролактинома, резистентная к лечению агонистами дофамина, а также компрессия зрительного перекреста, СОХРАНЯЮЩАЯСЯ НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Точно! И в Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and
management of prolactinomas (ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])) сказано:

Dopamine agonists usually restore visual
function to an extent similar to that produced by surgical decompression
of the chiasm in macroprolactinoma patients. Therefore,
patients with macroprolactinomas who have visual field defects are
no longer considered to be neurosurgical emergencies

Дело за малым - убедиться, что речь о пролактиноме, а не гормонально неактивной макроаденоме.

С этого все и началось.

Так решите этот, в сущности, небольшой вопрос: пролактин без и пролактин с разведением - чего проще? Тем более, что при макропролактиноме эффекта дофаминомиметика по отношению к объему опухоли можно дожидаться от недели до 6 мес.

К вечеру рученьки опять дошли, попробую ещё раз написать про лабораторную составляющую (могу быть не очень копенгаген, не исключаю, что более умные коллеги поправят).
Итак, если пролактин определяется методом ELISA, то исходно используется неразведённый образец. Если оптиическая плотность, получаемая при этом, соответствует концентрации пролактина, превышающей таковую в максимальном контрольном образце, входящем в состав лабкита, то такой результат может быть сообщён в виде ">концентрации максимального контроля", но если хочется точности, то тогда исходный образец разводится нулевым контролем с повторным определением концентрации по той же методике, но с выдачей результата, содержащей коррекцию на разведение (т.е. умноженного на столько, во сколько раз разводили). Т.е. разведение лаборатория автоматически выполнит лишь при очень высоком уровне пролактина в неразведенном образце, а сообщит результат исследования при таком разведении в виде очень большого числа.

Приведенные в первом посте значения слишком малы, чтобы превышать концентрацию максимального конроля из лабкита, и тем более малы для того, чтобы быть результатами, полученными разведением исходного образца, имеющего концентрацию выше, чем в максимальном контроле (порядок величины должен быть другой).Т.о., оба эти значения, пмсм, могут собой представлять лишь результат определения пролактина в нативном образце.

Про величину опухоли лаборатория знать не знает, и задача сильного разведения для поиска хука должна ставиться врачом. Уф.

Т.е. пока, как было сказано изначально, убедительных данных за секрецию пролактина опухолью как-то не просматривается, а заказать разведение для исключения хука хочется.

Посмотрел сейчас в Медскейпе статью про пролактиному (Prolactinoma Treatment & Management, Updated: Nov 14, 2017 , Author: Venkatesh Babu Segu, MD, MBBS, DM; Chief Editor: Romesh Khardori, MD, PhD, FACP ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])):

Transsphenoidal pituitary adenomectomy is the preferred surgical treatment in patients with microprolactinoma and in most patients with macroprolactinoma.
- со ссылкой на опыт работы гипофизарного центра, который, видимо, имеет очень высокий класс... Показания к хирургии размер не включают:

Indications for surgery are as follows:

Women who have a microadenoma, desire pregnancy, and cannot tolerate BEC should undergo surgical treatment.
Patients who do not wish to take BEC or one of the other drugs long-term should be considered for surgical treatment.
Patients who do not respond to medical treatment or those who show progression after an initial response to medical treatment should receive surgical treatment.

До чего же и велика вера в большую "кремлевскую" таблетку! Есть вполне классический клинический случай. Есть четкий, принятый во всем цивилизованном медицинском сообществе, алгоритм диагностики и есть эффективный стандартный метод лечения. Все равно ведь, закрываем глаза и продолжаем верить в чудодейственную таблетку, в колдовские травки, в лечение экскрементами пчел и т.п.
А когда от гипофиза ничего не остается, когда возникает слепота, тогда внезапно - спасибо, помогите...
И хотя для разрешения дискуссии достаточно выполнить один анализ в течении одного дня, доктор будет много рассуждать, месяцами потчевать пациента неэффективными в данном случае препаратами, чтобы потом сказать - ой, не сработало...

Не морочьтесь и не мудрите: это НЕ пролактинома. Хук эффект с современными наборами встречается крайне редко, и только у гигантских опухолей: > 4 см. Наш единственный случай ( ~9 см) потребовал разведения в 1000 раз: только тогда ответ стал " >200 нг/мл". Развели тогда ещё в 10 раз, и получили ответ: 288,000 нг/мл. Но это было со старыми наборами.

До сих пор мировой чемпион.

Спросите в лаборатории, какой предел концентрации пролактина ещё не подвержен хук эффекту. Большинство современных наборов, что я знаю, дают достаточно антител для правильного определения БЕЗ РАЗВЕДЕНИЯ до 60,000 нг/мл, то есть ~ 1,200,000 мМЕ/л
И вообще, можно хук эффект определить без разведения: инкубировать образец крови в пробирке ( т.е. с первым, иммобилизованным, антителом), вылить жидкость, тогда добавить в пробирку второе антитело ( с маркером) , а дальше как обычно. Тут теория иммуно анализов, а у Вас банальный случай НФА.

Не думайте даже о достинексе, трата времени и опасность апоплексии.

Др. Черебилло Вам всю правду сказал. Нужна операция, и поскорее.

Др. Черебилло Вам всю правду сказал. Нужна операция, и поскорее.
Я тоже пытался сказать правду, но до лапидарности уважаемого Владислава Юрьевича мне далеко. :) А что до хука - если сомнения заедают, то, как по мне, можно получить сниженную концентрацию при разведении, убедиться в том, что его нет и успокоиться.