Просмотр полной версии : клиническая и морфологическая диагностика сепсиса.

Ув.коллеги, хочется обсудить вопрос о морфологической диагностике сепсиса.
Проблема в том,что выставляя в заключительном клиническом диагнозе умершего больного с е п с и с в соответствии с диагностическими критериями ( см.рекомендации г.Калуга РАСХИ 2004г.),в большинстве случаев получаем расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.
Клинико-анатомические конференции,бурно проходящие в нашей больнице,не приводят к удовлетворяющему результату.
Нет у патологоанатомов четких критериев сепсиса,за исключением увеличенной селезенки и очагов отсева при макроскопическом исследовании трупа,если же речь идет о досуточном пребывании больного и смерти от септического шока,тогда и подавно.
В последние годы диагноз сепсис выставляется клиницистами все чаще,расхождений все больше,премии ( в связи с увеличением процента расхождений диагнозов) все меньше.

Нет у патологоанатомов четких критериев сепсиса...
Вы исчерпывающе ответили на вынесенный вопрос. Точнее, критерии у них, безусловно, есть, но Вирхова с дополнением Давыдовского.
Однако, не все так беспросветно, лет через 50 у даже российским патологоанатомам станут доступны методы диагностики, вот тогда можно будет и о премиях вспомнить:ag:.
Ну а если без шуток, то обязательное присутствие на п/а исследовании, оформление истории болезни и разговор "по душам" позволяет в большинстве случаев избегнуть расхождений.

Знаете, а ведь это очень показательная тема. На самом деле, даже две- уродливые маски "социально- наказуюшей" роли патанатомии, когда она поддерживается как самоцель, и сепсис, где тшета "дедовских методов " диагностики вполне показательна. Интересно, что "на западе" подобной проблемы фактически не возникает- во-первых, из-за более сильной связи между патологией и медициной (много биопсийного материала от живых, те же среды для посевов и прочие методы), и отсутствия "жреческих" функций. Кстати, это уже обсуждалось в теме про подключинные катетеры в закрытой части форума. Я скопирую для Вас своё сообшение оттуда, думаю, это не противоречит правилам.:
""Вот, любопытная информация поступила в теме обсуждения данного случая в закрытом разделе нашего профессионального форума от коллеги, который работает в Канаде: "...Вот пару дней назад вскрывали мы настоящий септический шок, возникший в послеоперационном периоде (ситуация сходная, только травмы не было). Я как услышал про шок, так сразу подкараулил резидента и давай пытать ее, типа какого это они тут про шок гутярят. Не слишком ли смелые слова они кидают. А нисколько не смелые, - отвечают, - у нас, типа, все ходы записаны, а септический шок верифицирован клинически и есть вся бактериология крови и конкретный возбудитель. И есть карта откуда сей возбудитель пришел. Дык, зачем вскерывать тогда? - я слегка прибалдел. А для порядку, - отвечают, - вдруг мы еще чего найдем.
На вскрытии не было ничего интересного. Хотел было зафоткать, но труп был просто залит инфузионными растворами до немыслимости, что сильно влияло на всю картину. Бледноватые почки с нормальной структурой, небольшая селезенка без особого соскоба, вполне достойный перитонит. Если уж сильно придираться, то бросались в глаза пылевидные кровоизлияния там и сям, эдакий мелкий геморраж. В мягких покровах головы, в капсуле почек, местами на брюшине и т.д..."."


удивительно симптоматичное замечание. У нас ведь (отчасти в силу отсутствия практических дефиниций "от клиницистов)сепсис зачастую представляется как одиозное чудовише либо с очевидными на вскрытии эмболами, либо с бесспорной лихорадкой и доказанной бактериемией. Доказанная бактериемия, естественно, зависит от того, кто, что, и куда сеет, а также как часто, и по каждому из этих параметров есть что сказать. В итоге явный одиозный сепсис, который "не стыдно" поставить рядом с клиническими описаниями гигантов прошлого- встречается не часто.
Однако, любой из нас , поработавший на западе, удивляется обилию сепсиса. Естественно, вносят вклад популяции из домов престарелых, а также долгоживушие иммуносупрессированные (по разным причинам)больные. Однако (грубо говоря), если- сепсис- это СИРС (множество больных) плюс доказанная значимая бактериемия (слава БакТ- алертам и прочим современным неселективным жидким накопительным средам), септич. шок- то же самое плюс документированная необходимость в некотором кол-ве вазопрессоров, то от патанатома действительно не требуется скрести селезенку (и, кстати, каков "позитив" и "негатив" пред. велью у этих параметров- жирный, мол, соскоб? шаманство ведь). А требуется посеять некоторые ткани (напр. клапаны), и , возможно- провести микроскопич. исследование. Ну и, естественно, описать прочие находки.
...если патанатом не может произвести посев, то большая часть достоверной информации будет утеряна."

если- сепсис- это СИРС (множество больных) плюс доказанная значимая бактериемия (слава БакТ- алертам и прочим современным неселективным жидким накопительным средам), септич. шок- то же самое плюс документированная необходимость в некотором кол-ве вазопрессоров, к сожалению, бактериемия регистрируется не более чем в 30% случаев сепсиса (по разным данным), а клинически и морфологически значимые отсевы - еще реже. Понимание между клиницистами и пат. анатомами в этом вопросе прийдет тогда, когда последние поймут, что сепсис - это не "гнилокровие". К настоящему времени, наши представления о патогенезе системной инфекции очень изменились. Сепсис - это реакция организма на инфекцию, это массивный выброс провоспалительных медиаторов в системный кровоток и комплекс вторичных изменений.
Термин "бактериально-токсический" в случае шока также патофизиологически не совсем корректен, ибо "интоксикация" если это можно так назвать, связана не только и не столько с компонентами бактериальных клеток, сколько с агрессивными медиаторами воспаления. Ниже прикрепляю рисунок, который я вчера сваял для одной презентации, характеризующий "углубление наших представлений о сепсисе и ассоциированных медиаторах".

Сепсис - это реакция организма на инфекцию, это массивный выброс провоспалительных медиаторов в системный кровоток и комплекс вторичных изменений.
Все-таки это генерализованная реакция, не характерная для обычной "инфекции". Это патологический (массивный) выброс медиаторов, приводящий без ИТ к смерти.
А то я уже встречал диагнозы в поликлиннике - ОРВИ, СВР. Скоро СВР/сепсис станет модной заменой (а скорее дополнением) синонима болезни - интоксикации. И как закономерный результат - включение в перечень показаний БАДов.

Естесственно, по канонам сепсис = СВР + очаг. Должен иметься значимый общирный гнойный очаг, не просто острый аппендицит. Здесь критерии достаточно разымыты. С "тяжелым сепсисом" и "септическим шоком" по Bone все гораздо понятней.

Должен иметься значимый общирный гнойный очаг, не просто острый аппендицит.
Редкий случай моего несогласия с уважаемым Александром Сергеевичем - обширность очага плохо коррелирует с обязательностью/выраженностью СВР/Сепсиса - все-таки в PIRO концепции P (Predisposition) не случайно на первом месте.

Уважаемый DmitryTro писал: "Скоро СВР/сепсис станет модной заменой (а скорее дополнением) синонима болезни - интоксикации". Доживем ли мы до сего счастливого дня? ;-)))
Пока, к глубочайшему сожалению, на местах под сепсисом действительно видят "одиозное чудовище", некий эксклюзив. Отсюда соответствующая терапия и исходы.
Только с разбора полетов, зла не хватает. Неделю лечат пневмонию по пульмоМИТам, а, затем, в общей реанимации, - в результате рухнула гемодинамика, выраженная церебральная недостаточность, клиника ОРДС, почечной недостаточности, ДВС... Бактериологически, ессно, никто и не подумал... Лабораторно - даже методичку РАСХИ открывать не надо. Нет, надо было нашему профессору прийти и пальцем ткнуть - так это ж SIRS/сепсис! Они сказали: "А!" и начали лечить СПОН.
Всех спасли, но осознания в массах нет. Раньше писали об "онкологической настороженности". Может быть, сейчас стоит говорить о "настороженности" в плане SIRS? Ибо, повторюсь, все ждут одиозного монстра, а монстр гуляет, увы, незамеченным.

С уважением, Андрей.

Понимание между клиницистами и пат. анатомами в этом вопросе прийдет тогда, когда последние поймут, что сепсис - это не "гнилокровие".IMHO, понимание между клиницистами и патологами наступит тогда, когда исчезнет по точному выражению Антона «социально-наказующая» роль патанатомии. Даже самый продвинутый патанатом будет оценивать со своей точки зрения – статично, принимая во внимания только материал аутопсии или биопсии… Все остальное – не его задача. Как не его задача формулировать диагноз и быть последним судией.
А то я уже встречал диагнозы в поликлиннике - ОРВИ, СВР. Скоро СВР/сепсис станет модной заменой (а скорее дополнением) синонима болезни - интоксикации.Очень показательно! Крамольные мысли приходят…может само понятие сепсиса, сформулированное в 90-х не так уж и актуально? Тогда выявляли все новые и новые медиаторы – оптимистично казалось, что вот-вот мы сможем вмешаться различными блокаторами и остановить процесс. Но до сих пор ничего нового к антибиотикам и «ранней целенаправленной терапии» не прибавилось – дротекоджин тихо умирает, котикостероиды тоже… В чем тогда практический смысл понятия «сепсис»? Как изменится, например, тактика ведения тяжелой пневмонии, скажем мы при этом «сепсис» или нет? Можно кидать помидоры… :rolleyes:

Со времен ординатуры и курсов повышения квалификации в голове прочно засела установка, что сепсис - это вообще-то понятие клинико-морфологическое.
Т.е. должны быть определенные критерии пре- и постмортальной диагностики для такого диагноза.

"Не вызывающие сомнений" патоморфологические критерии сепсиса сводятся к поиску "входных ворот" (не обязательно выраженный очаг, иногда найти не удается, тогда прикрываются звучным термином "криптогенный сепсис" :)), гнойничковых отсевов во внутренних органах (макро- и микро-), результатам посмертного бакпосева. В случаях, когда все вышеперечисленные признаки присутствуют, диагностировать сепсис - не проблема. Но бывает так не всегда. В нашем отделении частота встречаемости септикопиемии вроде этой ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])за прошлый год составила 0,3% от общего количества аутопсий.

Если септикопиемические очаги не обнаружены хотя бы где-нибудь еще, кроме "входных ворот", в диагностике сепсиса без клиники не обойтись. Микроскопические признаки расстройства кровообращения во внутренних органах неспецифичны. Иммуногистохимические методы исследования у нас в Бюро не применяются. Тут как раз помогает "клинический" компонент диагностики, если он конечно состоятельный. Если КД "сепсис" выставлен лишь предположительно по сероватому оттенку кожных покровов и отсутствию реакции на проводимое лечение - это такое же шаманство как и ссылки на "жирный соскоб" с рассеченной селезенки у патоморфолога.

Однозначно необходимо присутствие клиницистов на секции. Единственным препятствием для этого может послужить возражение следователя, назначившего экспертизу при судебно-медицинском исследовании трупа. И не просто присутствие, а обсуждение случая у секционного стола, которому предшествует изучение медицинской карты с заполненными дневниковыми запиями и КД. При таком варианте выиграют обе стороны: и в случае будет возможность подробнее разобраться, и приобретенный опыт будет взаимно полезным. Естественно необходимым условием для этого является определенный профессиональный опыт и знания и если по какой-то причине одну из сторон представляет начинающий доктор, то его суждения должны контролироваться зав. отделением или более опытным коллегой.

Если разногласия оказываются непреодолимы в секционной, или случай представляет особый интерес, обсуждение продолжается на клинико-анатомических конференциях. И вот тут очень многое зависит от позиции администрации больницы, особенно от способности начмеда организовать и вести такую конференцию. Упрямое нежелание учитывать очевидные факты может наблюдаться с обеих сторон. У нас в районе с подобными случаями, правда, встречаться не приходилось, но чисто теоретически рискну предположить, что выходы все равно есть: можно аппелировать к мнению ведущих специалистов области, рекомендовать восполнить недостающие знания на курсах усовершенствования и т.п.

Вот только привязка выплаты премий к статистике расхождений КД и ПАД, по моему мнению, не есть правильное решение. Бывают же случаи объективной трудности в постановке диагноза. Может просто администрация больницы, где работает автор темы, пытается таким образом премии экономить :). Кстати, а патанатому за количество установленных расхождений не доплачивают ? ;).

ИМХО термин «сепсис» - в современном понимании - это некая абстракция, договор, ярлык. Сначала возник сам термин в рамках старой парадигмы воспалительного процесса.
(И сейчас «сепсис», как и «шок», практически всё объясняет для обывателя.
- Отчего стало хуже, доктор?
- Сепсис, ничего не попишешь!).
Затем стало появляться/углубляться понимание сущности процесса.
Теперь же «подогнали» старый термин под такое современное понимание: SIRS+инфекционный агент. Просто новая жизнь старого термина.
Само собой, грамотное лечение тяжелой инфекции с генерализованной реакцией, что с ярлыком «сепсис», что без оного… Однако мы привыкли к «медицине диагнозов», это не хорошо и не плохо, просто порождает проблемы с трактовкой, о чем, собственно, и первый пост темы. Даже и не представляю, как могут патанатомы найти специфический морфологический маркер сепсиса (гранулему какую нибудь), ибо таковых нет по определению. Ибо нет (положа руку на сердце) такой специфической болезни. А есть такой договор (на соглашательской конфе РАСХИ, например), что, давайте для общего удобства считать ЭТО (цитокиновый каскад, повреждение и прочее) в ответ на инфекционный агент – сепсисом.
А в чем удобство – да для формализации обследования и лечения в рамках доказательной медицины - без БАДов, и прочих местных кафедральных извращений.
Опять же – диагноз «сепсис», как и «шок», есть некий сигнальный флажок опасности, выключатель/включатель в наших головах.
К чему я привел недавний пример с пневмонией? Пока не рявкнули – «сепсис»!!! – тактика была весьма пассивной. Понятно, что это проблема отдельных докторов, но, к сожалению, для безопасности пациентов приходится ориентироваться именно на них. «Скорость эскадры равна скорости самого тихоходного корабля».
Для этого и стандарты-протоколы, чтобы себя и пациентов обезопасить.
А с патанатомами нужно вместе свою соглашательскую конференцию провести по тому же сепсису, или все спорные моменты пропускать через клинико-анатомические конференции. Другое дело, когда патанатомия – мощный административный ресурс, медицина в таком случае бессильна!

С уважением, Андрей.

Глубокоуважаемый vulture писал: «Тут как раз помогает "клинический" компонент диагностики, если он конечно состоятельный. Если КД "сепсис" выставлен лишь предположительно по сероватому оттенку кожных покровов и отсутствию реакции на проводимое лечение - это такое же шаманство…».
Абсолютно согласен, лечащему доктору всего лишь надо открыть протокол лечения сепсиса и найти у больного клинические и лабораторные (диагностические) признаки. Затем оценить их тяжесть. В инструкции к сепсису всё написано! ;-))))
Однако не открывают и не оценивают!

Чтобы внести ясность напомню, где можно посмотреть насчет консенсуса клиники и патанатомии -

Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. Коллектив авторов Российской Ассоциации Специалистов по Хирургическим Инфекциям. Москва 2004.

Чтобы внести ясность напомню, где можно посмотреть насчет консенсуса клиники и патанатомии -
Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. Коллектив авторов Российской Ассоциации Специалистов по Хирургическим Инфекциям. Москва 2004.
Угу, и всем перед п/а исследованием впаявать "Рефрактерный септический шок".:bp:

Напомню, что соавторами упомянутого эпохального (совершенно серьезно) труда являются и:
О.Д.Мишнев, дмн, проф., зав.каф. патологической анатомии РГМУ, главный патологоанатом РФ
О.А.Трусов, дмн, проф., каф. патологической анатомии РГМУ.
Так что, ссылаться при "душевном разговоре" с п/анатомами / с/м экспертами есть на кого.

Присутствие врача на вскрытии - акт обязательный. В противном случае след от внутрисердечной инъекции может трактоваться, как рубец от инфаркта (собственное наблюдение). Кроме того, очень важны формулировки: основное, конкурирующее, сопутствующее. О них то разговор "по душам" и идет. Так, в частности, при обнаружении атеросклеротического поражения в 3-х сосудистых бассейнах, патанатомы норвят основным заболеванием сделать атеросклероз, а не инфаркт миокарда, от которого больной собственно умер. А это - расхождение. Вообще, по моему глубокому убеждению, фраза "патанатом-лучший диагност" сильно далека от истины. Патанатомы видят только грубые изменения (ИМ, инсульт, кровотечение, большую опухоль и т. п.), т. к. основной их метод исследования - макроскопический. Никаких гистохимических, иммуногистологических и т. п. сложных методов никто не использует. Максимум - световая микроскопия. Т. о. роль патанатома, как высшего судии явно неправильная.
P. S. Да и от вскрытий сейчас большинство родственников отказывается.

Вообще, по моему глубокому убеждению, фраза "патанатом-лучший диагност" сильно далека от истины. Патанатомы видят только грубые изменения (ИМ, инсульт, кровотечение, большую опухоль и т. п.), т. к. основной их метод исследования - макроскопический. Никаких гистохимических, иммуногистологических и т. п. сложных методов никто не использует. Максимум - световая микроскопия. Т. о. роль патанатома, как высшего судии явно неправильная.
P. S. Да и от вскрытий сейчас большинство родственников отказывается.
Тема отдельная для обсуждения.
Состояние патологоанатомической службы в настоящее время такое, что Вы, к сожалению, правы. Хотя на службе у морфологов всё это может быть. Более того - должно быть.
Но морфолог без клинициста, это больной с инсультом на пол головы. По одной морфологии разобраться в подавляющем большинстве случаев из больницы невозможно. Верна только одна формула установления верной причины смерти: морфолог+клиницист. Ведь и судебные медики частенько пользуются "услугами" клиницистов. И в разработке генеза смерти мы без них не обошлись. Трудно сказать без какой специальности в медицине можно обойтись. Если только без гомеопатов пока СМ обходимся. ;)

Состояние патологоанатомической службы в настоящее время такое, что Вы, к сожалению, правы. Хотя на службе у морфологов всё это может быть. Более того - должно быть.
Это-то меня и удивляет. В моем кефирном заведении диагностические подразделения худо-бедно оборудованы - и МСКТ и МРТ и черт лысый. А патанатомы находятся на уровне Давыдовского и Струкова. Т. е. уровень этих уважаемых людей (Струкова с Давыдовским), конечно высокий, но медицина с тех пор сильно продвинулась вперед. Да и среди патанатомов наших что-то пока ни Струковых ни Давыдовских не видно. Бедность нашей ПА службы удивительна вдвойне, если принять во внимание тот факт, что ректор у нас - патанатом, да и главный врач всея Пироговки - тоже.:ad:

да и главный врач всея Пироговки - тоже.:ad:
Вот он выход! Даёшь патологов в главврачи! :bp:

В моем кефирном заведении диагностические подразделения худо-бедно оборудованы - и МСКТ и МРТ и черт лысый. А патанатомы находятся на уровне Давыдовского и Струкова.
А может в этом есть некий стратегический план?
В бывшем союзе когда-то был такой эксперимент - создание патологоанатомических Бюро, выведенных из подчинения главным врачам. Довелось побывать в одном таком в Иркутске. По тем временам оснащение было на высоком уровне. Не помню, как там было тогда насчёт гистохимии, но помню, что все протоколы надиктовывались в секционном зале на диктофон, который был соединен проводом с специальным помещением, где сидели машинистки и печатали.
Еще помню, что эксперимент не получил хода по причине сопротивления главных врачей.

ЗЫ. Прошу прощения у автора темы за офф-топ.

Все-таки это генерализованная реакция, не характерная для обычной "инфекции". Это патологический (массивный) выброс медиаторов, приводящий без ИТ к смерти.
А то я уже встречал диагнозы в поликлиннике - ОРВИ, СВР.
Собственно споры скорее терминологические. Специалисты по сепсису "застолбили" термин для себя, понимая под этим массивный выброс провоспалительных цитокинов и связанные с этим характерные изменения в организме. Соответственно, ни в каком другом контексте теперь, употребление термина не допускается. Хотя, по большому счету, "системным воспалением" можно было бы назвать и тяжелые аллергические реакции и бронхиальную астму и аутоиммунные заболевания и еще большой ряд системных заболеваний, в патогенезе которых задействована иммунная система.

Даже с позиций ACCP/SCCM синдром СВР - это довольно общее понятие, но имеющее определенные строгие критерии. Вполне допускаю, что и при ОРВИ пациент может удовлетворять этим критериям. Смотря что, опять таки понимать под "ОРВИ". По большому счету, ведь т.н. атипичная пневмония или птичий грипп - это ведь тоже острые респираторные вирусные заболевания. А как называть диссеминированную вирусную инфекцию (например герпетическую у иммунокомпрометированных больных), если не вирусным сепсисом ?

Соответственно, ни в каком другом контексте теперь, употребление термина не допускается. Хотя, по большому счету, "системным воспалением" можно было бы назвать и тяжелые аллергические реакции и бронхиальную астму и аутоиммунные заболевания и еще большой ряд системных заболеваний, в патогенезе которых задействована иммунная система.
Зачем же оперировать обрывками определений? Именно так мы и дойдем до "больной болеет", "токсичен", а значит, может быть и СВР. Четко же обозначено "ответ на инфекционный агент".
Конечно же, организм не полиглот, и одинаково реагирует на патологический процесс, особенно когда ответ уже запредельный и практически всегда ведущий к смерти. Так что никто не мешает специалистам по "не сепсису" придти к новым терминам.
Даже с позиций ACCP/SCCM синдром СВР...
А что, разве могут быть другие вменяемые позиции СВР, кроме родоначальников? Или пойдем по калужскому пути и кроме рефрактерного шока добавим в критерии ЛИИ да средние молекулы?

Но до сих пор ничего нового к антибиотикам и «ранней целенаправленной терапии» не прибавилось… В чем тогда практический смысл понятия «сепсис»? Можно кидать помидоры… :rolleyes:
Именно благодаря критериям сепсиса мы и имеем доказательную базу неэффективности, иначе бы и переругивались с позиции трех десятков определений, как к примеру с ОПН до сравнительно недавнего времени.
Практический же смысл понятия "сепсис" хотя бы в прогнозах, да и эффективностью "ранней целенаправленной терапии" я бы не стал пренебрегать.
Особенно подчеркну значимость сепсиса, как "красного флажка", в России. Т.к. ОРИТы продолжают превращаться в палаты пробуждения/покапать-понаблюдать, то к "красному флажку" и "ранней целенаправленной терапии" надо быть хотя бы готовым.
Помидор получился или нет (хотя бы зеленый)?:ah:

А что, разве могут быть другие вменяемые позиции СВР, кроме родоначальников? Или пойдем по калужскому пути и кроме рефрактерного шока добавим в критерии ЛИИ да средние молекулы? Нет я не против критериев СВР от родоначальников. Вполне удобные и работоспособные критерии, как в клинической практике, так и при проведении исследований.

Просто я развивал мысль высказанную раньше уважаемым Extr и другими о том, что с углублением наших представлении о патогенезе сепсиса изменилось и представление об этом заболевании как о "гнилокровии" с обязятельными септическими метастазами, как о некоем страшном эвфемизме, настраивающем врача и родственников на фатальный исход.
Я не боюсь т.н. "гипердиагностики сепсиса" и того, что сепсисом будут называть достаточно широкий круг состояний, связанных с системной воспалительной реакцией. Никаких отрицательных последствий этого не вижу. На существующий порядок вещей, принципиальную тактику лечения и заполненность ОРИТ это едва ли повлияет. В конце концов, у нас, интенсивистов, есть свой диагноз - тяжелый сепсис - т.е. сепсис с органной дисфункцией (по корифеям), который и является показанием для госпитализации в ОРИТ.

Крамольные мысли приходят…может само понятие сепсиса, сформулированное в 90-х не так уж и актуально? Тогда выявляли все новые и новые медиаторы – оптимистично казалось, что вот-вот мы сможем вмешаться различными блокаторами и остановить процесс. Но до сих пор ничего нового к антибиотикам и «ранней целенаправленной терапии» не прибавилось – дротекоджин тихо умирает, котикостероиды тоже… В чем тогда практический смысл понятия «сепсис»? Как изменится, например, тактика ведения тяжелой пневмонии, скажем мы при этом «сепсис» или нет? Можно кидать помидоры… :rolleyes:

Если позволите, я тоже немного выскажусь. Да, с углублением представлений о патогенезе сепсиса принципиально новых терапевтических возможностей не было найдено. Но современное понятие сепсиса и интенсивное изучение механизмов системного воспаления было в большой степени связано именно с тем что и антибиотики, даже будучи достаточно эффективными против возбудителя не решают всех проблем и летальность по прежнему остается очень высокой. Сколько раз мы получали отрицательную динамику и развитие септического шока с критическим падением давления именно на эффективных антибиотиках, когда в результате массивной гибели микроорганизмов и медиаторного взрыва (по типу реакции Яриша-Герксгеймера) у больных развивалось критическое падение давление, которое никакими вазопрессорами было не поднять. Возьмите к примеру вторичный пиелонефрит. Назначать антибиотики больному строго запрещается до тех, пока не будет устранена окклюзия мочевыводящих путей.

Да, специфическая иммунотропная терапия при сепсисе не оправдала ожиданий и показала эффективность пока только в экспериментальной модели на животных. Но с углублением представлений о патогенезе сепсиса появилось много новых диагностических параметров. Большинство из них используются только в исследованиях, но многие нашли свое место и в клинической практике (пример - прокальцитонин, CRP). Изучается иммунотропная модальность многих уже используемых препаратов.

Да, цитокиновая сеть оказалась слишком сложной и деликатной системой а наши возможности пока сильно ограничены и грубы. Но кто знает, может у иммунотропной терапии есть перспективы. Может быть быть будут найдены более селективные препараты, может быть будут найдены новые лабораторные параметры для определения статуса больного и более целенаправленного воздействия. Здесь я оптимист :)

Сколько раз мы получали отрицательную динамику и развитие септического шока с критическим падением давления именно на эффективных антибиотиках, когда в результате массивной гибели микроорганизмов и медиаторного взрыва (по типу реакции Яриша-Герксгеймера) у больных развивалось критическое падение давление, которое никакими вазопрессорами было не поднять.
Антибиотикотерапия, как причина септического шока? Вы можете подтвердить это исследованиями?
Позвольте напомнить, что реакция Яриша-Герксгеймера специфична и относится осключительно к "крупным и сложным" микроорганизмам - спирохетам и боррелиям, действительно разваливающимся на куски при применении белого стрептоцида, что приводит к лихорадочной свечке.

Конечно могу. Надо ? Неоднократно встречал исследования, посвященные этой проблеме. Поищу дома если не верите.

Сравнение ответа иммунной системы на массивную гибель микроорганизмов при назначении антибиотиков с реакцией Яриша-Герксгеймера - не мое. Я взял эту метафору из обзора в NEJM по пневмококковой инфекции :
What clinically relevant information can be marshaled to assess the validity of this model that emphasizes the participation of the cell wall in the pathogenesis of pneumococcal inflammation? The model predicts that an increase in the release of cell-wall components will be associated with greater pathologic damage. This prediction is validated by the results of antibiotic-induced bacterial death in animals. The host response to bacterial death and the generation of debris is an abrupt and massive increase in inflammation.11 This response can be likened to a Jarisch–Herxheimer reaction, arising from the release of endotoxin from spirochetes exposed to arsenical drugs or to penicillin. The model also predicts that disease should be attenuated when the release of cell-wall components is reduced or absent. The onset of disease symptoms is slower and there is less tissue injury in laboratory animals infected with isolates of pneumococci that are killed by penicillin without lysis.57 Further support for the model comes from the success of efforts that intentionally down-modulate the host response during the early phase of antibiotic therapy for pneumonia and meningitis.11,14 For example, hydrocortisone given simultaneously with penicillin suppresses the clinical symptoms and signs in patients with pneumococcal pneumonia.58
Pathogenesis of Pneumococcal Infection. NEJM (full text) >> ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Дмитрий, а что Вас так смутило в моем посте ? Вы же не думаете, что все неудачи в лечении сепсиса связаны с неэффективностью антибактериальной терапии ? Взять опять же пример пневмококка. При том, что этот микроорганизм все еще обладает достаточно неплохой чувствительностью к рекомендуемым и назначаемым антибиотикам, пневмококк по прежнему остается ведущей причиной смерти пациентов с внебольничной пневмонией как у нас, так и за рубежом. И, как отмечают некоторые исследователи, показатели близки к тем, которые наблюдались в доантибактериальное время.

Дмитрий, а что Вас так смутило в моем посте? Вы же не думаете, что все неудачи в лечении сепсиса связаны с неэффективностью антибактериальной терапии?
Ничего не смутило. Далеко не все неудачи, безусловно, связаны с неэффективной антибактериальной терапией. Однако, к сожалению, без эффективной антибиотикотерапии неудач почему-то несколько больше.:bp:
Да, есть описанная и объясненная реакция Jarisch–Herxheimer, не приводящая к шоку/летальности, да имеется ряд неклинических исследований (уже достаточно стареньких), демонстрирующих высвобождение "некоторых патогенных факторов" при добавлении антибиотиков (только не надо о бактериоцидных/статических - это лишь культуральное свойство и неправомочная национальная дедукция:eek:). Да, продолжается поиск ингибиторов (к сожалению, пока клетки-мышки).
Я уж подумал, что пропустил что-нибудь, и появились работы отвергающие антибиотикотерапию при сепсисе/СВР (либо принята национальная парадигма - ждем сутки, пока не придет экстракорпоральщик с сорбентом/мешком для плазмы, а только потом собираем консилиум - не пора ли антибиотик назначить:bp:).

Обойтись без антибиотиков при сепсисе ?)) Это пожалуй круче, чем антипрививочная агитация. Конечно же я даже и думать о таком не мог.

Вопрос, если Вы помните, был о том, для чего вообще нужно определение сепсиса и системного воспаления, учитывая безрезультатность попыток иммунотропного воздействия и эфферентных методов "детоксикации".

Я собственно хотел ответить, что и антибиотики, даже достаточно эффективные, к сожалению, не решают всех проблем тяжелых инфекций. Тем не менее, большинство руководств пока однозначно рекомендуют максимально раннюю эффективную антибактериальную терапию.

Не вижу причин для разногласий :az:

В.К. Козлов, кафедра клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургской МАПО; кафедра микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, Россия

Современная концепция сепсиса. Основные понятия и определения


В сознании многих поколений врачей представления о сепсисе ассоциированы с тяжелым недугом, имеющим фатальные последствия. На заре осознания этой проблемы (еще во времена Гиппократа) медицинские знания, основанные на опыте врачевателей древности, причудливо соседствовали с мистической верой в провидение и чувством безнадежности человека перед лицом судьбы. В те времена развитие «гнилокровия» (лат. – sepsis) объясняли нарушением нормального соотношения между кровью, слизью и желчью или изменением состава этих биологических жидкостей, по симптоматике это состояние отличали от симптомов бешенства и летаргии. Со сменой эпох представления о природе сепсиса, как и вся система медицинских знаний, менялись. Они детализировались, а порой претерпевали и полную смысловую трансформацию.
Большое внимание проблемам раневой инфекции у пострадавших в боевых условиях (в современной терминологии – посттравматическому сепсису) уделял великий русский хирург и анатом Н.И. Пирогов. В частности, он считал, что пиемия есть «миазматическое заболевание», отличающееся «особой прилипчивостью», и развитие этого феномена неизбежно свидетельствует об общем заражении организма. По его мнению, «заразное начало» при осложненных ранах – это гипотетические «миазмы», которые образуются в подвергшихся обширному разрушению тканях раны. В дальнейшем, при скоплении больных в закрытых помещениях госпиталя, происходит накопление «заразных миазм» в окружающей среде, и они начинают поражать поголовно всех, включая тех, кто не был ранен. Н.И. Пирогов попытался определить значение первичного очага инфекции в патогенезе раневого сепсиса, а также подробно описал его общую и локальную симптоматику. Гению ученого мы обязаны формулировкой представлений о септицемии и пиемии и описанию симптоматики этих основных клинических форм сепсиса. Он рассматривал их как фазовые проявления развития единого патологического процесса и считал септицемию формой сепсиса, который прогрессирует слишком быстро. По представлениям Н.И. Пирогова, при этой форме гнойные метастазы не развиваются потому, что больные погибают до их формирования.
Прямое отношение к формулировке концепций сепсиса имеет дальнейшее развитие учения о воспалении в трудах Р. Вирхова (1859), А.У. Уоллера (1846) и Ю. Конгейма (1867). Эти исследователи отмечали, что при воспалении клетки впадают в особое состояние («раздраженные клетки»), развиваются микроциркуляторные расстройства, а также обнаруживается выпот жидкой части крови в ткани. При этом наблюдаются такие явления, как краевое стояние лейкоцитов у стенки капилляров и их миграция за пределы сосудистого русла с выходом «кровяных телец» из сосудов в ткань. Значительно позднее эти представления стали составной частью современных знаний о патогенезе сепсиса.
В конце ХIХ века в период развития микробиологии и открытия возбудителей ряда инфекционных заболеваний, а также под влиянием идей монокаузализма многие авторы постулировали бактериальную этиологию любого воспаления и в центре внимания оказались общебиологические, а затем, благодаря трудам И.И. Мечникова [16], и клеточные аспекты воспалительной реакции. И.И. Мечников (1882, 1884) открыл явление фагоцитоза, объяснил цель миграции лейкоцитов из сосудистого русла и описал хемотаксис клеток крови в процессе реализации местной воспалительной реакции. Ж. Борде (1892) дополнил теорию воспаления данными о роли антител и комплемента в лизисе бактерий [38].
На фоне развития этих идей была выдвинута бактериологическая концепция причин возникновения сепсиса. Этому способствовало введение Д. Листером в хирургическую практику правил асептики и антисептики, а также фундаментальные научные открытия Л. Пастера. В 1880 г. Р. Кох опубликовал работу «Исследование этиологии травматических инфекционных болезней», в которой описал различные экспериментальные модели раневых инфекций у животных, имитирующие наблюдаемые в клинической практике процессы и разработанные на соответствующем тому времени методологическом уровне. При заражении животных биологическим материалом, полученным от больных людей, Р. Кох получал модели септицемии и абсцесса у мышей и кроликов, гангрены у мышей. В этих экспериментах при многократных пассажах биоматериала удалось доказать, что кокки и бациллы вызывают клинически различающиеся нозологические формы хирургических инфекций. Так была продемонстрирована возможность экспериментальной проверки теоретических построений. С тех пор стали считать, что сепсис возникает и развивается в связи с бактериемией и способностью микроорганизмов размножаться в циркулирующей крови.
Уже в ХХ веке сложность проблемы сепсиса проявилась в разбросе мнений о его этиологии и основных звеньях патогенеза, а также в постоянных изменениях терминологии, что имело существенное практическое значение, так как диктовало алгоритмы диагностики и определяло выбор оптимальной стратегии лечения.
Сегодня в мире ежегодно сепсис диагностируется у 1,5 млн пациентов, а в наиболее технологически развитой стране – Соединенных Штатах Америки – у 750 тыс. человек. G. Martin и соавт. (2003) [42] провели анализ динамики септических осложнений в клинических стационарах США на протяжении двух последних десятилетий ХХ века. Проанализировав 750 млн случаев госпитализации, эти авторы за период 1979-2000 гг. выявили более 10 млн 300 тыс. случаев сепсиса. На протяжении этого периода наблюдалось повышение частоты септических осложнений с 82,7 до 240,4 случая на 100 тысяч жителей. В наибольшей степени возросла частота грибкового и грамположительного сепсиса. Чаще всего сепсис осложнял легочные, абдоминальные и урологические инфекции.
В клинической практике с сепсисом могут столкнуться врачи разных специальностей. В хирургических стационарах и отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) генерализованные формы госпитальной инфекции, вызываемые нозокомиальной флорой, а именно в этом качестве должен восприниматься хирургический сепсис [24], являются наиболее опасными для жизни пациентов хирургического профиля осложнениями. Согласно данным D.C. Angus, R.S. Wax (2001), в ОРИТ сепсис встречается с частотой 2-11% [33].
Несмотря на достижения современной медицины в борьбе с госпитальными инфекциями, сепсис по-прежнему остается одной из наиболее сложных и недостаточно изученных общемедицинских проблем. Это связано с противоречивостью представлений о его патогенезе, сложностями диагностики и отсутствием однозначных лабораторных критериев тяжести септического процесса, недостаточной эффективностью современной стратегии лечения, в основе которой лежит использование мощных средств этиотропной терапии.
Для клиницистов сепсис превращается в серьезную проблему из-за очень высоких показателей смертности септических больных. По оценке ведущих специалистов, летальность при сепсисе приближается к уровню 45%. Существенно, что даже широкое использование современных антибиотиков при лечении больных хирургического профиля с инфекционными осложнениями не уберегает от риска летального исхода [4, 7, 35]. Несмотря на широкое распространение в медицинской практике мощных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, в настоящее время в ОРИТ развитых стран Европы и США не менее 30% всех случаев диагностированного сепсиса неизбежно заканчиваются летальным исходом [7, 11, 15, 21, 32]. Тяжелый сепсис и септический шок – самые частые причины летальных исходов у хирургических больных, и уровень смертности при крайне тяжелой форме сепсиса – септическом шоке остается наиболее высоким [4, 7, 32, 40].
На протяжении последних 5 лет во всем мире отмечено повышение показателей смертности у больных хирургического профиля с тяжелыми формами инфекционных осложнений, и эта негативная тенденция обещает стать устойчивой. Надежды на снижение беспрецедентно высокой летальности пациентов с диагностированным сепсисом, прежде всего, могут быть связаны с возможностями совершенствования существующих методов ранней диагностики, а это совершенствование, в свою очередь, определяется адекватностью представлений об этиологии и патогенезе сепсиса. При надежной ранней диагностике также наиболее эффективно могут быть использованы современные медицинские технологии лечения, основанные на принципах опережающей и интенсивной терапии с применением как этиологических, так и патогенетических подходов и лекарственных средств.
Вышеперечисленные доводы обосновывают важность разработки принципиально новых подходов к диагностике и терапии сепсиса. Очевидно, что прогрессу в этом направлении будут способствовать: 1) признание ключевой роли иммунных нарушений в патогенезе сепсиса; 2) введение в перечень критериев полиорганной несостоятельности показателей иммунных нарушений, в частности лабораторных признаков системной иммунодепрессии; 3) включение в состав средств медикаментозного воздействия современных лекарственных препаратов заместительной иммунотерапии в качестве обязательного компонента комплексного лечения. Освещение этих ключевых моментов с использованием большой информационной базы данных, полученных при клинических испытаниях, проведенных с соблюдением принципов доказательной медицины, и детальный анализ этих направлений исследований являются основной целью серии статей обзорного характера, посвященных современному состоянию проблемы сепсиса. Представляемая вниманию заинтересованных специалистов статья открывает эту серию.
В данной статье будут рассмотрены клинические разновидности и формы течения сепсиса, основные категории современной концепции сепсиса, а также его стадийных осложнений – тяжелого сепсиса и септического шока; современная терминология и основные определения, принятые международным сообществом врачей медицины критических состояний.

продолжение следует...

Разновидности сепсиса
Отсутствие в настоящее время единой и регламентированной клинической классификации сепсиса, пригодной для практического использования и построенной с учетом разных классификационных принципов, побуждает обсудить вопрос о выделяемых разновидностях сепсиса.
Разновидности сепсиса по этиологии возбудителей. Очевидно, что проще всего различать виды сепсиса на основании природы его возбудителя (этиологическая классификация), выделяя:
1) сепсис, который вызывают бактериальные возбудители – сепсис полибактериальной природы;
2) сепсис, обусловленный низшими грибами, – грибковый сепсис;
3) сепсис с бактериально-грибковой этиологией – микст-сепсис;
4) вирусный сепсис – сепсис, вызываемый вирусами и протекающий с явлениями генерализованной виремии.
Наиболее широко распространены разновидности сепсиса, причиной которых являются условно-патогенные микроорганизмы-аэробы (грамположительные и грамотрицательные) [7, 20, 21]: стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный сепсис; и разновидности сепсиса, вызываемого микроорганизмами-анаэробами. Возбудителями сепсиса могут быть также абсолютно патогенные микроорганизмы: микобактериальный, менингококковый, брюшнотифозный, чумной сепсис. Необходимо отметить, что в качестве разновидностей сепсиса в этой классификации рассматриваются в принципе разные инфекции: как обусловленные патогенными микроорганизмами и обычно имеющие цикличное клиническое течение, а сепсисом являющиеся только в случае их генерализации, так и нозокомиальные (внутрибольничные – госпитальные) инфекции [7], вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, для которых характерна спонтанная необратимость инфекционного процесса. Именно эти инфекции протекают ациклично и, по современным представлениям, являются «истинным сепсисом».
Руководствуясь этиологическим принципом определения разновидностей сепсиса, наиболее оправданно выделять бактериальный и грибковый, грамотрицательный и грамположительный сепсис. Грамотрицательный сепсис клинически протекает более тяжело. При этой разновидности сепсиса чаще регистрируют признаки септикопиемии с множественными вторичными пиемическими очагами, чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности.
В клинической практике часто используется классификация сепсиса по локализации очагов и входным воротам инфекции [27]: тонзиллогенный, отогенный, одонтогенный, раневой, гинекологический сепсис. В определенных пределах это позволяет предположить этиологию возможного возбудителя, так как разным представителям условно-патогенной флоры свойственны зоны преимущественного обитания. Тонзиллогенный сепсис по этиологии преимущественно стрептококковый, при урогенитальном сепсисе чаще выявляется грамотрицательная флора, при развивающемся после абортов – клебсиеллы, а при первичной патологии кишечника – кишечные палочки. Другим доводом в пользу данной классификации, также имеющим клиническое значение, является первоочередная необходимость санации септического очага, что предполагает наличие информации о локализации инфекции. Если входные ворота инфекции неизвестны, то сепсис определяют как криптогенный.
Важнейшим критерием другой классификации, близкой по смыслу к классификации по локализации и входным воротам, является характеристика основного заболевания, вызвавшего сепсис [20]. Этот принцип широко используется на практике. Сепсис трактуется как осложнение основного заболевания, которое и стало причиной его развития. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие разновидности сепсиса: акушерско-гинекологический, урогенитальный, хирургический (послеоперационный, посттравматический), терапевтический (нехирургический).
Терапевтический сепсис развивается у пациентов с впервые возникшей или предшествовавшей инфекционному заболеванию иммунной недостаточностью, как врожденной (первичный иммунодефицит), так и приобретенной (вторичный иммунодефицит после иммунодепрессивной терапии и рентгеновского облучения [8], при тяжелых эндокринопатиях [сахарный диабет] и т. п.). Терапевтический сепсис может быть также связан с инфицированием чрезвычайно патогенным возбудителем, проникшим в организм, минуя естественные барьерные системы (например, через небольшие раны, места инъекций или при проведении внутривенных инфузий нестерильных лекарственных сред), а также при длительном сохранении внутривенных катетеров (катетерный сепсис). При таком сепсисе, как правило, не требуется выполнения хирургического вмешательства. Это может быть брюшнотифозный, туберкулезный, стафилококковый, грибковый и другие варианты сепсиса.

Хирургический сепсис. Среди всех регистрируемых гнойно-воспалительных заболеваний доминирует хирургический сепсис [2, 24, 32, 33, 42], который возникает:
• в случае генерализации инфекции у пострадавших от ранений и травм (посттравматический сепсис);
• как осложнение острого деструктивного панкреатита (панкреатогенный сепсис);
• как осложнение родов и абортов (акушерско-гинекологический сепсис);
• как послеоперационное осложнение (общехирургический сепсис), в том числе при выполнении операций на сердце и сосудах (ангиогенный сепсис), на органах брюшной полости (абдоминальный сепсис).
Из-за целого ряда особенностей этиологии, патогенеза и клинического течения посттравматический сепсис, имеющий две клинические формы (раневой и постшоковый), рассматривается отдельно. Это крайне опасное для жизни осложнение травматической болезни, которое чаще развивается в ее поздних периодах. Постшоковый сепсис может развиться и непосредственно после сочетанной травмы (политравмы), когда генерализация системного воспалительного ответа, свойственная любому виду сепсиса в стадии разгара, из-за обширности повреждений имеет место еще до колонизации и активного размножения микробов во внутренней среде организма. В этом случае причиной генерализации воспалительной реакции и сопутствующих иммунных расстройств является массивное поступление в общий кровоток медиаторов воспаления, ферментов, других внутриклеточных биоактивных молекул, а также надмолекулярных (тканевых и клеточных) структур из очагов повреждения и естественных резервуаров эндогенной микрофлоры.
Входными воротами и источником распространения инфекционных возбудителей экзогенного и эндогенного происхождения могут быть как сама рана, так и органы, барьерные функции которых пострадали вследствие системных нарушений – желудочно-кишечный тракт, легкие, мочеполовая система. Поэтому развитие сепсиса и последующее прогрессирование септического процесса у прежде здорового человека возможно без местной раневой инфекции, что особенно часто наблюдается при закрытых травмах (и вообще без макроскопически определяемого инфекционного очага) [20].
Значительные социально-демографические последствия связаны с акушерско-гинекологическим сепсисом. В силу специфики женского организма и топографии первичного очага инфекции этот вид сепсиса также имеет ряд отличительных особенностей этиологии, патогенеза и клинического течения [26].
Наиболее высока частота сепсиса как послеоперационного осложнения при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости [23]. Так, операции на желчевыводящих путях, желудке, поджелудочной железе, тощей кишке в 5% случаев дают септические осложнения, операции на толстой кишке – в 15-30% случаев, а развитие такого генерализованного осложнения, как разлитой перитонит, в 20-40% случаев сопровождается абдоминальным сепсисом [7, 31].
Формы клинического течения сепсиса. Определенную ценность сохраняет выделение разных форм клинического течения сепсиса. Так, различают молниеносный, острый, сепсис в фазу реконвалесценции после острого сепсиса, подострый (затяжной) сепсис, рецидивирующий и хронический сепсис. Ориентация на клинические формы сепсиса полезна при выборе оптимальной тактики ведения больных.

Молниеносный сепсис имеет наиболее тяжелое течение и крайне неблагоприятный прогноз. Спонтанная необратимость генерализованной инфекции при молниеносном сепсисе регистрируется в первые сутки. Клинически процесс протекает бурно, рано развивается септический шок, предопределяющий неблагоприятный исход в течение 2-3 суток после начала заболевания. При остром сепсисе генерализация патологического процесса становится необратимой на протяжении первых 3-7 дней. Подострый (затяжной) сепсис по клиническому течению занимает промежуточное положение между острым и хроническим сепсисом. Он может длиться до 3 и более месяцев.
Определяющим признаком во многом клинически спорной формы – хронического сепсиса (хрониосепсис), помимо общей продолжительности заболевания, является субфебрильная температура, которая сохраняется в течение длительного времени. Наличие устойчивого субфебрилитета диктует необходимость тщательной дифференциальной диагностики широкого круга заболеваний, при которых может длительно наблюдаться повышенная температура: туберкулеза, ревматизма, бруцеллеза, хронического тонзиллита, холангита, пиелонефрита, миокардита, различных урогенитальных заболеваний у женщин и мужчин.
Для аргументированной идентификации подобного состояния, вероятно, наиболее информативен анализ температурных кривых в динамике заболевания, полученных при проведении частой термометрии. При этом можно выявить рудиментарные пики повышения температуры, что создает основу для более аргументированного диагноза. Выраженные изменения картины крови при хроническом сепсисе часто отсутствуют, что не позволяет заподозрить скрыто протекающую системную воспалительную реакцию. У больных с хроническим сепсисом может значительно увеличиваться в размерах селезенка.
Таким образом, несмотря на существенное изменение идеологических категорий, используемых в современной концепции сепсиса в качестве основ классифицирования, представления о разновидностях сепсиса, выделенных на основании предшествующего клинического опыта работы с септическими больными, имеют несомненную ценность.

Основные составляющие современной концепции сепсиса
Корректное определение основных понятий, отражающих патогенетическую сущность сепсиса, имеет важное значение для выработки единых критериев его диагностики, а также принципов профилактики и лечения. Вместе с тем длительное время взгляды исследователей на патогенез сепсиса характеризовались полиморфизмом представлений, формулировок и определений. Международная терминология в отношении дефиниции «сепсис» принята на согласительной конференции Американского общества торакальных хирургов и врачей медицины экстренных состояний, состоявшейся в 1991 г. (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, Чикаго, США). Результаты работы конференции были опубликованы в 1992 г. [37] и создали необходимый базис для выработки консолидированного мнения. Определения сепсиса, которые до этого приводились в специальной литературе на протяжении всего XX века, включали как характеристики, одинаково применимые к любому тяжелому инфекционному заболеванию (измененная реактивность, генерализация инфекционного процесса), так и в принципе неверные (например, трактовка сепсиса как неспецифического инфекционного процесса). Эти определения сегодня устарели, так как не ставят перед врачом принципиальной диагностической и лечебной задач. Участвовавшие в работе конференции эксперты и практикующие врачи были единодушны во мнении, что без связи с инфекцией сепсиса не бывает.
По результатам конференции в научный обиход ввели новое понятие – синдром системного ответа на воспаление (ССВО) (systemic inflammatory response syndrome – SIRS), и представления об этом синдроме и лежащем в его основе типовом патологическом процессе стали ключевыми в современной концепции сепсиса [34, 37]. Проявлениями ССВО принято считать совокупность вполне определенных и достаточно простых признаков – SIRS-критериев, а именно: тахикардии >90 уд/мин; тахипноэ >20 в 1 мин или РаСО2 <32 мм рт. ст. на фоне искусственной вентиляции легких; температуры >38 oC или <36 oС; количества лейкоцитов в периферической крови >12x109/л или <4x109/л либо числа незрелых форм клеток >10%. ССВО – это клиническое проявление системного воспалительного ответа (СВО), который является генерализованной формой воспалительной реакции [1, 34].
Изначально СВО формируется при чрезмерной активации полипептидных и других медиаторов, а также клеток, образующих цитокиновую сеть. Следует иметь в виду, что манифестация ССВО, непосредственно связанная с активацией цитокиновой сети, одновременно обусловлена и неадекватным функционированием в целом всей сторожевой полисистемы плазмы крови, работающей по принципу каскадного протеолиза, а также цитокинов, лейкокининов, лизосомальных ферментов и отвечающих на эти медиаторы клеток. СВО как системная реакция организма [1, 4, 9, 10, 18, 30] может развиваться при различных патологических состояниях и заболеваниях, поэтому очевидно, что ССВО как клинический синдром универсален и характеризуется неспецифичностью.
При генерализации воспаления изначально защитная функция локального воспалительного очага утрачивается и одновременно реализуются механизмы системной альтерации. Было решено, что отличие ССВО от сепсиса состоит в том, что сепсис – это внутрисосудистая инфекция, для которой характерна бактериемия, в то время как на начальных стадиях патологического процесса при ССВО инфекционный компонент может полностью отсутствовать. Так, помимо тяжелых инфекций ССВО проявляется при панкреатите, огнестрельных ранениях, политравме, ишемии, геморрагическом шоке, иммуноопосредованных повреждениях органов, которые имеют место при ревматических и аутоиммунных заболеваниях [12, 13, 15, 17, 19]. Представления о СВО нашли отражение в работах R.С. Bone (1991) и W. Ertel (1991), которые ранее сформулировали необходимую для их раскрытия концептуальную базу [39].
Было решено также ранжировать сепсис по степени тяжести клинического состояния пациентов, различая сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. При этом тяжесть состояния пациентов определяется выраженностью проявлений органной дисфункции и степенью нарушения сознания. Отмечено, что при септическом шоке (самое тяжелое состояние больных с гнойно-септической патологией) ССВО сочетается с артериальной гипотензией, которая толерантна к средствам адекватной инфузионной и вазоконстрикторной терапии [1, 4].

Предложенные на Чикагской согласительной конференции новые определения и концептуальные положения, характеризующие сепсис, на первый взгляд представляются логичными и привлекательными, что не исключает существенных недостатков данной системы представлений. Последующая практика их широкого применения показала обоснованность критики основных итогов и рекомендаций этой конференции. Существенно, что критические замечания были сформулированы практикующими врачами на основании клинического опыта. Так, полученные в разных странах результаты многоцентровых клинических испытаний эффективности использования иммуноглобулинов для лечения больных с сепсисом были плохо сопоставимы. Оказалось, что такое несоответствие можно объяснить существенными различиями в характеристиках групп пациентов с гнойно-септической патологией, хотя их формировали на основании рекомендаций согласительной конференции. Стало понятно также, что необходимо различать пациентов с проявлениями ССВО и классическим бактериальным сепсисом.
Заслуживает внимания критическая оценка некоторых решений, принятых на Чикагской согласительной конференции, известным исследователем проблемы сепсиса В.Г. Бочоришвили (1997). В частности, он утверждал, что диагноз сепсиса правомочен только при наличии бактериологического подтверждения, и критически высказывался в отношении выделения в самостоятельную категорию признаков СВО [3]. Обосновывая свою позицию, В.Г. Бочоришвили ссылался на то, что микроорганизмы в крови пациентов выявляются только в 60% клинических случаев несомненного сепсиса, а в признаках ССВО применительно к сепсису отсутствует специфичность, и они имеют место при других заболеваниях, которые могут сопровождаться бактериемией, но, в отличие от сепсиса, протекают циклично. По В.Г. Бочоришвили [2], в основе сепсиса лежит феномен необратимости процесса генерализации инфекции, что приводит к невозможности самоизлечения. При наличии проявлений ССВО очевидна высокая предрасположенность организма к возникновению сепсиса. В то же время ССВО и сепсис – не синонимы.
Воспалительная реакция системного характера с признаками ССВО характерна также для инфекций, вызываемых специфическими возбудителями и характеризующихся генерализованными формами инфекционного процесса: сыпного и брюшного тифов, лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, генерализованных виремий. Подобный тип реакции организма по отношению к инфекционному возбудителю в ряде случаев может наблюдаться при пневмонии, менингите и даже при банальном тонзиллите. Поэтому в настоящее время расширительная трактовка понятия сепсиса только на основании критериев ССВО требует взвешенной оценки.
М.В. Гринев и соавт. (2001), в целом принимая рекомендации Чикагской конференции и обобщая собственный опыт многолетнего изучения проблемы хирургического сепсиса в Санкт-Петербургском государственном научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе [4], определяют сепсис как «неспецифическое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом системного ответа на воспаление, возникающим в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь микроорганизмов и их токсинов и приводящим к развитию инфекционной полиорганной недостаточности вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции».
Необходимо критически воспринимать и то обстоятельство, что в настоящее время в концептуальной трактовке сепсиса отсутствует констатация факта неадекватной иммунореактивности организма. В этой связи следует отметить, что ранее иммунная недостаточность описывалась как один из узловых звеньев патогенеза сепсиса.

Возвращение к идеологическим установкам иммунной недостаточности как к одному из основных условий развития сепсиса характерно для взглядов клиницистов, реально работающих с септическими больными. Так, характеризуя сепсис как патологическое состояние, М.В. Гринев и соавт. (2001) подчеркивают [4], что «сепсис можно представить как процесс с изначальным инфекционным очагом, который в силу неадекватности защитных сил организма, по-видимому, в первую очередь, неспецифической резистентности, проявляется генерализованной диссеминацией инфекционного начала, что в дальнейшем приводит к развитию полиорганной недостаточности».
Обоснованность подобной позиции подтверждает и тот хорошо известный факт, что иммунокомпрометация резко повышает риск развития тяжелых инфекций. У иммунокомпрометированных лиц инвазия обычно реализуется оппортунистической флорой, и при развитии инфекции имеется очень высокий риск возможного летального исхода. Этот риск составляет около 45%, а в отдельных клинических группах (пациенты после трансплантации костного мозга, ВИЧ-инфицированные) может достигать 80% [8]. Доля иммунокомпрометированных лиц в человеческой популяции постоянно растет. Это связано с ухудшением экологической обстановки, ростом наркомании, повсеместным и практически бесконтрольным использованием антибиотиков, а в экономически благополучных странах – с расширяющейся практикой применения современных мощных антибиотиков и агрессивной цитостатической терапии в группах пациентов с неблагоприятным прогнозом для жизни. При этом в стремлении перекрыть весь спектр возможных возбудителей используются антибиотики максимально широкого спектра активности. Так, в экономически развитых странах наиболее высока частота системных микозов, при которых иммунодепрессия считается непременным звеном патогенеза. Сравнивая эти тенденции с постоянно повышающейся частотой регистрации сепсиса, трудно не заметить очевидных аналогий.
Для познания сути сепсиса не менее важны и последние клинические данные по эффективности неспецифической иммунопрофилактики у пациентов с тяжелой механической травмой или при проведении обширных хирургических вмешательств, а также клинические результаты применения современных иммуноактивных препаратов заместительного типа действия в комплексном лечении больных с тяжелым сепсисом [10, 12, 13, 28]. Необходимость учета иммунных нарушений при формулировке представлений о сущности сепсиса доказывается самим фактом высокой клинической эффективности подобных препаратов.
Сегодня совершенно очевидно, что дальнейшее развитие представлений о сепсисе определяется выработкой единых подходов к определению его сущности и критериев диагностики, а также принципов профилактики и лечения. Важное самостоятельное значение приобретает корректное определение основных понятий, отражающих патогенетическую сущность сепсиса как особой формы инфекции.
В настоящее время рекомендации Чикагской согласительной конференции признаны слишком широкими и недостаточно специфичными. На последней конференции по выработке нового подхода к определению сепсиса (Вашингтон, 2001) было однозначно признано отсутствие полной идентичности между СВО и сепсисом, а также рассмотрены и предложены для практического использования дополнительные (по отношению к симптомам ССВО) критерии диагностики сепсиса [7, 15, 41]. Однако законное недоумение вызывает отсутствие в этих диагностических критериях прямых указаний на иммунные нарушения у септических больных. Без внимания оставлен также вопрос о наличии взаимосвязи дисфункции иммунной системы с развитием полиорганной недостаточности, которая ассоциируется с тяжелым сепсисом.
Патофизиология сепсиса включает многие звенья [25, 26, 44, 45], и в развитии патологических процессов, сопутствующих сепсису, иммунная система принимает самое деятельное участие [12, 18, 19, 36, 39]. При этом на разных стадиях развития сепсиса иммунные факторы и механизмы выступают как в качестве генератора и исполнителя реакций повреждения, так и как основные составляющие защитных реакций организма. Следовательно, дисфункция иммунной системы может формироваться и углубляться в процессе реализации любой неадекватной стратегии реагирования организма на воздействие инфекционного возбудителя.
Наличие исходной иммунокомпрометации или длительно текущего соматического заболевания, полученная пациентом тяжелая травма, а также реализуемые в процессе лечения ятрогенные воздействия (в том числе оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры) – это те обстоятельства, которые диктуют организму условия максимального напряжения режимов функционирования его защитных систем, что способствует риску возникновения сепсиса.

Современная международная терминология и основные определения
В приводимых ниже основных определениях максимально учтены рекомендации наиболее значимых международных конференций и отражена собственная позиция автора.
Сепсис – особая форма ответа организма на инфекционные этиопатогены. Для обоснованного заключения о развитии у пациента сепсиса необходимо наличие: признаков системного воспалительного ответа (два и более признака/критерия SIRS), бактериемии (тест положительной гемокультуры) и/или инфекционного очага [4, 7, 10, 20, 37]. Обобщая опыт лечения большого количества тяжелых септических больных в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в одной из лучших монографий по хирургическому сепсису [4], ее авторы подчеркивают, характеризуя сепсис как клиническое состояние, «что специфических симптомов сепсиса нет, за исключением образования вторичных гнойных очагов, однако есть совокупность клинических и лабораторных признаков, которые манифестируются как результат ответной реакции организма на генерализованную инфекцию в условиях иммунодефицита». Отсюда очевидно, что недостаточность противоинфекционных защитных механизмов, как обеспечиваемых факторами конституционного иммунитета, так и связанных с механизмами приобретенного (адаптивного) иммунитета, – обязательное условие развития сепсиса.
Обычно сепсис развивается только по нарастающей (ациклично). Следовательно, клиническое понимание сепсиса подразумевает утрату организмом способности локализовать и подавлять потенциальных возбудителей за пределами инфекционного очага и невозможность самостоятельного выздоровления. Именно на подобной трактовке клинической сущности сепсиса настаивал В.Г. Бочоришвили [2] – выдающийся советский ученый и клиницист, широко известный своими исследованиями проблемы сепсиса.
Тяжелый сепсис. При характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений крайне важны признаки органно-системной дисфункции [4, 10, 20, 26, 37]. Появление этих признаков констатирует факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного инфекционного очага с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, что определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор тактики лечения. При развитии полиорганной дисфункции сепсис становится тяжелым и прогноз для жизни пациента резко ухудшается. Очевидно, что определение сепсиса, основанное на клиническом понимании сложившейся ситуации, наиболее точно отражает и биологическую сущность этого жизнеугрожающего состояния.
Септический шок. Шок у септических больных [14, 15, 27, 40, 45] развивается из-за неадекватной перфузии внутренних органов, которая является следствием острой циркуляторной недостаточности. Резкое нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием тканевой гипоксии. В этом состоянии даже интенсивная инфузионная терапия не способна поддерживать артериальное давление (АД) выше критического уровня и требуется постоянное введение пациентам вазопрессорных лекарственных препаратов. Септический шок диагностируется в том случае, если имеет место некупируемая гипотензия (АДсист <90 мм рт. ст., или оно снижается более чем на 40 мм от начального уровня, или АДср <60 мм рт. ст. при отсутствии других причин гипотензии). Определяющим для диагноза «септический шок» является факт предшествующей инфекции и наличие критериев СВО [4, 20].
При септическом шоке резкое нарушение кровоснабжения тканей и нарастающая тканевая гипоксия формируют прогрессирующую полиорганную недостаточность с множественным поражением органов. Развиваются респираторный дистресс-синдром взрослых и острая почечная недостаточность. Нарушаются также процессы свертывания крови, имеют место множественные геморрагии, в том числе с органной локализацией. Формирование органной дисфункции и развитие септического шока должны расцениваться как утяжеляющие состояние пациента стадийные осложнения сепсиса. Прогноз для жизни при септическом шоке неблагоприятный.
Генерализованные инфекционные осложнения у больных хирургического профиля могут клинически сразу протекать как септический шок. С подобной клинической манифестацией может протекать травматический эндо(ауто)токсикоз [5]. Септический шок возможен в случае массовой гибели грамотрицательных возбудителей, что сопровождается выделением больших количеств бактериального липополисахарида, выполняющего функции эндотоксина с мощным гипотензивным эффектом. Если пациент находится в критическом состоянии, в генезе которого преобладают системные нарушения микроциркуляции, и затем присоединяется инфекция, то может развиться тяжелый сепсис или септический шок.

Системный воспалительный ответ – стадийная активация клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов), продуцирующих цитокины и другие медиаторы и формирующих цитокиновую сеть. При чрезмерной активации это приводит к генерализации воспаления и явлениям системной альтерации [4, 7, 30, 41]. Помимо клинических проявлений (ССВО или SIRS-критерии) СВО имеет дополнительные лабораторные диагностические признаки (повышение концентрации прокальцитонина, белков – реактантов острой фазы воспаления (C-реактивный белок, фибронектин, другие белки-адаптогены) и цитокинов (IL-6, IL-8) [6, 19, 26, 30, 43]. При наличии ССВО очевидна высокая предрасположенность организма к возникновению сепсиса.
Полиорганная недостаточность (ПОН) – патологическое состояние, которое формируется и прогрессирует в результате тяжелой неспецифической реакции организма на повреждение или инфекцию и сопровождается несостоятельностью двух и более органно-функциональных систем [1, 20, 34, 37]. При развитии ПОН формируется качественно иное патологическое состояние организма, опасность которого определяется скоростью возникновения и углубления дисфункции определенных органных систем. Для ПОН характерно поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами с временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции – легочной, сердечной, почечной и других органных систем. У некоторых пациентов ПОН может формироваться и углубляться по-разному, что зависит от характера этиологического фактора и индивидуальной реакции. Сроки выявления и динамика формирования отдельных синдромов весьма вариабельны, дисфункции разных органов могут встречаться в различных сочетаниях.
Применительно к характеристике тяжелого сепсиса важно наличие дисфункции иммунной системы и развитие ее крайней формы – иммунной недостаточности [4, 10]. Тот факт, что в настоящее время при анализе полиорганной дисфункции вклад иммунной системы не рассматривается в качестве значимого звена патогенеза этого жизнеугрожающего состояния и ни один из иммунных параметров в перечень признаков ПОН не включен, вызывает искреннее удивление.

Заключение
Сепсис как патологическое состояние развивается при особой форме ответа организма на инфекционные возбудители. В основе патогенеза этого состояния лежит дисфункция иммунной системы активационного типа – системный воспалительный ответ, но у пациентов одновременно наблюдаются и иммунные расстройства депрессивной направленности. Сепсис может констатироваться у больных как терапевтического, так и хирургического профиля, и его развитию могут предшествовать различные болезни. В связи с этим сепсис не является отдельной нозологической единицей (заболеванием), а должен расцениваться как осложнение инфекционных и неинфекционных болезней. Клиническое понимание сепсиса подразумевает наличие генерализованных форм инфекционных осложнений, когда организм утрачивает способность локализовать и подавлять возбудителей за пределами инфекционного очага, а также невозможность самостоятельного выздоровления.
Как при рассмотрении сепсиса в качестве формы ответа организма на высоковирулентные инфекционные агенты, так и при его оценке в качестве осложненного течения инфекционного процесса в ослабленном организме недостаточность противоинфекционных защитных механизмов, обеспечиваемых факторами конституционного иммунитета и связанных с механизмами приобретенного иммунитета, – обязательное условие развития сепсиса.
Таким образом, сепсис – это патологическое состояние инфекционного генеза, инициируемое очагом инфекции, который в силу неадекватности функций иммунной системы, обеспечиваемых преимущественно системами естественной резистентности, запускает системную ответную реакцию организма. При реализации этой реакции все более нарастают общая иммунодепрессия и генерализованная диссеминация инфекционного возбудителя, что и приводит в дальнейшем к развитию и углублению полиорганной дисфункции (недостаточности). Возбудителями сепсиса, как правило, оказываются микроорганизмы-комменсалы, которые в условиях несостоятельности иммунной системы реализуют свой патогенный потенциал, что придает проблеме дисфункции иммунной системы депрессивной направленности особое значение при анализе патогенеза сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Список литературы находится в редакции
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Цитата из моей книги:
Септическое состояние (гнойно-резорбтивная лихорадка) - резко выраженная гнойная интоксикация из одного или нескольких гнойных очагов без признаков гематогенной диссеминации.
Сепсис - беспрепятственное гематогенное (септицемия) распространение инфекции из первичного очага связанное с исходным или приобретенным иммунодефицитом с образованием вторичных абсцессов в органах и тканях (септикопиемия).
Возможны два варианта развития сепсиса: 1. при общей гипореактивности организма, связанной с нарушением передачи информации (обычно врожденной) об антигене моноцитами лимфоцитам, что приводит к развитию недостаточности лимфоцитарного звена иммунного ответа. Фагоцитарные реакции лейкоцитов при этом варианте сохранены, первичный очаг может иметь настолько незначительные размеры, что в ряде случаев не обнаруживается даже на вскрытии. В метастатических очагах обнаруживаются колонии микроорганизмов с минимальной клеточной реакцией. Второй вариант: сепсис развивается при гиперреактивности организма, когда происходит неадекватная реакция на инвазию возбудителя с развитием бурного гнойного процесса и последующим срывом механизмов иммунного ответа (как лейкоцитарно-го, так и лимфоцитарного звена). Имеется третий вариант сепсиса, названный нами вторичным гипореактивным сепсисом. При этом варианте основным этиопатогенетическим моментом является наличие больших несанированных гнойных очагов (т.е. ятрогенная патология), которые обуславливают гнойную интоксикацию и поступление в кровь большого количества микроорганизмов. Исходный характер реагирования на повреждение по типу нормо- или гиперреактивности. За 30 лет выявлено 30 таких случаев, в то время как случаев гипореактивного сепсиса в посттравматическом периоде зарегистрировано 58, а гиперреактивного 120.

При первом варианте у пострадавших с развившимся впоследствии сепсисом имеются признаки исходной гипореактивности и функционального иммунодефицита вследствие нарушения передачи информации об антигенной инвазии лимфоцитам моноцитами, что можно косвенно оценить по формуле крови. В частности, у этих пациентов отмечается достоверно более низкий уровень моноцитов в крови при по-ступлении менее 0,5109/л, а соотношение лимфоциты/моноциты в крови при поступлении составляет 14,3+2,5 по сравнению с 7,1+0,5 в группе без гнойных осложнений и сепсиса. Кроме того, реакция со стороны крови на травму в этой группе по-страдавших развивается не в течение первых часов, а лишь через сутки, что послужило основой для патентования нами "Способа прогнозирования гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде", основанном на оценке реактивности организма на травму по характеру изменения количества лимфоцитов и моноцитов в крови. Исследуемые параметры определяют в первые и вторые сутки после травмы, вычисляют коэффициент прогноза сепсиса по формуле:
КПС = Л1 x М1 - Л2 x М2, где
Л1 - количество лимфоцитов в 1 мкл крови в день травмы
М1 - количество моноцитов в 1 мкл крови в день травмы
Л2 - количество лимфоцитов в 1 мкл крови через 24 часа
М2 - количество моноцитов в 1 мкл крови через 24 часа
При отрицательных значениях КПС прогнозируют сепсис. Таким образом, сепсис - это информационно зависимый процесс неконтролируемого распространения инфекции в организме. Этим пострадавшим показана иммуномодулирующая и антибиотикотерапия. Патогенетической терапией, в данном случае, является назначение препаратов, регулирующих функциональную активность моноцитов (альфа-интерфероны, индукторы продукции интерферонов) и препаратов, восполняющих дефицит активности Т-хелперов (ронколейкин, тактивин). При развитии сепсиса - процедуры, направленные на усиление антигенной нагрузки на моноциты (перфузия крови через ксеноселезенку, инфузия промывных вод ксеноселезенки, аутогемотерапия, алоэ, стекловидное тело, АСД и т.д.).

Дифференциальные признаки Гипореактивный сепсис Гиперреактивный сепсис
Частота 34% 66%
Средний возраст 47,5 лет 38,1
Количество моноцитов крови при поступлении
0,22 0,45
Соотношение лимфоциты/моноциты при поступлении
14,3 8,7
Тяжесть травмы Не имеет значения Прямая корреляция
Реакция крови на травму Замедленная, без левого сдвига* Немедленная с __________________________________________________ выраженным левым сдвигом
Включение адаптационных механизмов 4 сутки 3 сутки
Сроки развития 3-4 неделя и позже 1-2-3-4 неделя
Патогенез Исходный иммунодефицит Острый втор.иммунодеф.
Течение Часто скрытое, рецидивирующее Бурное, с повышением температуры
Фоновая патология ИБС, ГБ, tbc, диабет Алкоголизм
Осложнения Септическая пневмония, остеомиелит Множественные абсцессы,
__________________________________________________ __ДВС-синдром, РДСВ
Летальность 50% 60%
Возбудитель: Обычно S.aureus Различные, часто меняющиеся
в процессе лечения
Морфология органов иммуногенеза Минимальные изменения Лимфоидное
истощение
Морфология абсцес-сов Минимальная клеточная реакция на бактерии "Пиогенная мембрана"
вокруг абсцессов

*Примечание: наблюдались редкие варианты гипореактивного сепсиса, при которых может длительно сохраняться высокий лейкоцитоз без левого сдвига или, наоборот выраженная лейкопения с левым сдвигом.

Септический шок - состояние, возникающее при крайней степени интоксика-ции вследствие поступления в кровь большого количества микробных белков и по-лисахаридов, сопровождается развитием ДВС-синдрома и системным поражении микроциркуляции.

Зачем Вы копировали всю статью [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] не понятно, ну да ладно, хотя наивно было бы полагать, что наши специалист ы не знакомы с ней.

А вот Ваша книга это интересно - здорово! Вот смотрю и восхищаюсь. Но есть вопросы - например (вот оно прямо перед глазами)

При развитии сепсиса - процедуры, направленные на усиление антигенной нагрузки на моноциты (перфузия крови через ксеноселезенку, инфузия промывных вод ксеноселезенки, аутогемотерапия, алоэ, стекловидное тело, АСД и т.д.).
Можно попросить Вас привести доказательства эффективности инновационных методов "аутогемотерапия, алоэ, стекловидное тело, АСД "

В процессе исследования посттравматического сепсиса, было установлено, что в случае развития "гипореактивного варианта" (наш термин) налицо отсутствие передачи информации об антигене от моноцитов лимфоцитов. Т.е. организм считает, что у него все в порядке. Внесение в организм антигенного материала заставляет организм встрепенуться и провести саморевизию. Это положение также в полной мере относится и к туберкулезу и онкологии. Известен случай, когда один шарлатан в Ленинградской области лечил онкологические заболевания, заставляя больных принимать АСД. И часть больных выздоравливала!

Но это чисто теоретические размышления. Т.к. я патологоанатом. Правда сейчас у тещи развился остеомиелит грудины после операции на сердце. АСД купил, надо бы попробовать использовать наружно, но страшно...