Просмотр полной версии : Первичный или вторичный гиперальдостеронизм?

Уважаемая Галина Афанасьевна.
Уважаемые коллеги.
Как всегда, обращяюсь к вашей помощи, когда сталкиваюсь с трудным случаем. Прошу помочь в постановке диагноза и введения больного.
Больной 31 год, обратился в районную поликлинику в январе 2014года с жалобами -головная боль, шум В ушах. АД-180/110-190/120. назначено лечение конкор 2,5 мг/день, каптоприл 25 мг 2 раза в день, стандартные анализи крови и мочи, биохимический анализ крови.
Отеков нет. В моче белок 0,13 %, лейкоциты 1-2, эритроцитов нет, эпитель -1-2. Назначенное лечение безрезультатно, добавлен амлодипин 5 мг/день, опять безрезультатно.
23,03,2015 анализ мочи-белок 0.28%.
12.03.2015КТ ангиография-не выявила патологических изменений со стороны органов грудной клетки и живота, а также сосудов грудной и брюшной области.
давление остается высоким несмотря на проводимое лечение.
14.05.2016-госпитализация, гипертонический криз, транзиторная ишемическая атака в вертебро-базилярной области. АД-200/120.
После куирования и выписки районный терапевт направила ко мне -районному эндокринологу.Был добавлен верошпирон 25мг/день ex juvantibus , давление через несколько дней немного снизилось до 160/100. Отменили вершпирон на 2 недели и отправили на анализы( давление в течении этих 2 недель высокое , получал каптоприл 25-50мг 2 раза в день, но появились отеки на лодыжках, боли в ногах, мышечная слабость была в течении этого времени, что связывалось с высоким давлением.

Анализы: 26/08/2016

Альдостерон-163.84( 15-133pg/ml)
ренин-31.03(4.0-23.7 pg/ml)
свободный кортизол в суточной моче-274.6 (50-190 mg/24-h)
K+ 3/66(3.5-5.1mmol/l)
N+ 137.70(135-146 mmol/l)
SLE (системная красная волчанка-слайд тест)-отрицательный
креатинин в сыворотке-136.25(62-106 )
клубочковая фильтрация-72.0(96-160ml/min)
реабсорбция-98%(97-98%)

общий анализ крови

гемоглобин-133
эритроциты-4.4
гематокрит-39.2(39-49%)
MCV-81.2(80.0-99)
MCH-27.5 (27-34)
BQ-0.90(0.82-1.05)
лейкоциты-7.8(4.5-11.0)
лимфоциты-15(19-39%)
моноциты-6(2-9%)
нейтрофилы палочк.-6(1-6)
нейтрофилы сегментояд.-72(47-72)
эозинофилы-1(0.5-5%)
базофилы и плаз. клетки-0

Общий анализ мочи
pH-7.0(5.0-7.0)
уд. вес-1020(1015-1025)
белок -нет!!!!
глюкоза, кетоны-нет
пл. эпитель-6-7
лейк.-2-3
эритроциты неизм.-3-4
фосфаты
на данный момент назначено
верошпирон 50-100мг/день
каптоприл 50мг/2 раза
Уважаемые коллеги- высокий альдостерон и низкий калий свидетельствуют о гиперальдостеронизме, но высокий ренин о вторичной природе гиперальдостеронизма. А как обьяснить высокий кортизол в суточной моче, если это вторичный гиперальдостеронизм и по КТ образований в надпочечниках не выявлено.
Снижение функции почек стоит ли рассматривать как вторичное поражение в ответ на высокое давление или давление обьяснить первичным поражением почек и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Очень прошу вас помочь в организации дальнйших действий, так как больной молодой и на днях ждут пополнения в семье-третьего ребенка.
Спасибо.

Исключить стенозы почечных артерий (не увидел, сделано или нет); выполнить тест с 1 мг дексаметазона (ИМТ не указан, есть ли ожирение?); грамотный кардиолог для подбора терапии (каптоприл дважды в день и 2,5 мг бисопролола с гипотензивной целью выглядят довольно странно). Протеинурия 0,13 тоже внимание привлекает.
А гиперальдостеронизм, по-видимому, вторичный. Надо еще для соблюдения протокола соотношение сосчитать.

Уважаемые коллеги. Огромное спасибо за ответы.
В 2015 году больному сделана КТ ангиография-ниже привожу описание.
На серии КТ срезов грудной клетки пат. изменений со стороны легочных полей, плевральных синусов и средостения не выявлено. Грудная аорта в восходящем отделе 3.51 см, в области дуги-2.54 см,нисходящем-2.58см. Пат. изменений нет.
Брюшная аорта на всем протяжении 1.82 см. просвет свободен.
Чревный ствол-0ю.9см. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии без видимых изменений. Правая ПА в области истока 0.62 см. Далее делится на две ветви и в области ворот почки-по 0.41 см.стенозов просветов нет.
Лева ПА в области истока-0.83см.Далее делится на две ветви по 0.5 см. Признаков стеноза просветов нет. В области ворот почки ветвь верхнего полюса имеет невыраженный изгиб.
На серии КТ срезов живота со стороны печени, Ж/путей, поджел. железы, селезенки, почек, надпочечников видимых патологических изменений не выявлено.
Заключение
Патологических изменений со стороны органов грудной клетки и живота, а также сосудов грудной и брюшной области не выявлено.

Больной астенического телосложения, со слов жены похудел на 3-4 кг .На днях назначено дуплекс исследование сосудов почек.
Как же обьяснить увеличение экскреции суточного кортизола? не рискованно ли на фоне высокого давления проведение дексаметазоновой пробы?
Больной был направлен к нефрологу, который отменил верошпирон и назначил нолипрел+ гипотиазид 25мг, принимал неделю-никакого снижения давления. Я понимаю , что для полного проявления эффекта пролонгированных препаратов требуется по крайней мере 4 недели, но давление на фоне этих препаратов никак не снизилось. И не рискованно ли принимать пролонгированные препараты когда СКФ 79?
Сейчас принимает верошпирон 50-100 мг/день+каптоприл ( как коротко действующий ИАПФ) 2 раза в день.
Прошу прошения за столь детальное изложение состояния пациента.
Спасибо.

И не рискованно ли принимать пролонгированные препараты когда СКФ 79?


Нет! Откуда - ради любопытства - идея о коротких препаратах? Можно, нужно и необходимо назначить адекватную гипотензивную терапию - комбинированную. И нужно ли исключать из неё верошпирон, если мы имеем дело с подтвержденным гиперальдостеронизмом? ХБП укладывается во 2 стадию.

Смысла повторно задаваться вопросом "почему кортизол повышен?", на мой взгляд, немного, проще выполнить дексаметазоновый тест. Глобальной спешки с ним нет - можно сделать по достижении контроля АД.

Благодарю за рекомендации. Будем работать по направлению назгачения адекватной гипотензивной терапии.
Спасибо

...начала пересчитывать ARR в моем случае. Не уверена, что осилю.

Альдостерон - 163,8 пг/мл= 16,38 нг/дл
Ренин - 31 пг/мл= 31 нг/л

Делим первое на второе и получаем 0,53 при минимальном из установленных отрезных значений 3,8 (см. табл. 6 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])).
Разумеется, при этом держим в уме, что, как справедливо отметил уважаемый проф. Баркан, на фоне приема каптоприла величины как альдостерона, так и ренина будут искажены. Но в гайде на этот счет есть оговорка, что если иначе не получается, то можно сосчитать, пытаясь учесть возможные искажения.