Просмотр полной версии : Обструктивный бронхит, назначения

Здравствуйте, уважаемые консультанты! Нужна ваша помощь.
Дочери 10 лет, сильный приступообразный непродуктивный кашель, заложен нос. До приема педиатра делали ингаляции беродуала в течение 3 дней.
Прием педиатра - DS обструктивный бронхит. Со слов педиатра - двусторонние сухие хрипы, обструктивный компонент, "рыхлое горло". Без данного лечения - риск перехода в астму.
Назначено:
Зодак 1т х1р/д 10 дн
Сингуляр 5мг х1р/д на ночь 14дн
Пульмикорт 0.25мг х2р/д 5дн
Беродуал 12 капель х1р/д 5дн
Аскорил 7,5мг х1р/д 5дн
Грамидин 1 т х3-4р/д 5 дн
Прошу прокомментировать назначения, все эти препараты необходимы? У ребенка это 3й обструктивный бронхит за последние 3 года.

PS В данный момент при кашле ребенок задыхается, беродуал не снимает приступ. Пульмикорт не можем использовать. пока не куплен компрессорный небулайзер. Есть только ультразвуковой. Что можно сделать, чтобы сейчас снять приступ кашля?
Буду признательна за ответ

Здравствуйте, уважаемые врачи! Проблема до сих пор актуальна. Вчера на ночь дочь выпила сингуляр. Сегодня начнём ингаляции с пульмикортом. Беродуал нужно отменять? Он совсем не снимает приступы кашля... Остальные лекарства из списка нужны или сингуляра с пульмикортом достаточно?

Попробуйте заменить беродуал на ингаляцию с вентолином. Одна небула на ингаляцию. Три раза в день. Пульмикорт через 20-30 минут после вентолина 2 раза в день. Сингуляр продолжайте и можно продолжить его после отмены ингаляций.

Спасибо большое!
А дозировка пульмикорта оптимальная? Просто получается 0,5 в сутки, не много? Зодак и другие в топку? Осложнение в виде астмы реально в нашем случае? Переживаю, конечно...

Я бы в реале дала по 0.5 два раза. Девочка большая. Больше ничего не надо. Тут нет речи об осложнении в виде астмы. Тут есть речь об её исключении. Есть ли предрасположенность? У родных? У неё аллергия?

До 8,5 лет, то есть до прошлого года мы и не знали, что такое аллергия... Но в прошлом году весной впервые начался аллергический ринит и летом присоединился риноконъюнктивит. Пробы не делали, т.к. аллерголог отправила сдавать "на все аллергены". Наверное, это моя ошибка и надо было все-таки сделать эти анализы. В каком направлении нам двигаться, какие конкретно сдать анализы? Просто даже направления с перечнем необходимых анализов нам не дали (((
У меня с детства поллиноз, который с возрастом сошел на нет, у мужа аллергия на домашнюю пыль, сейчас практически не проявляется.

Видимо на пыльцевые аллергены. Почитайте тему про АСИТ.

Обязательно прочту, уже подумала об этом варианте, но пока не успела вникнуть. Для проведения АСИТ нужны пробы. В каком месяце нужно их сдавать и лучше кожные пробы на пыльцу или все-таки кровь? Прошу прощения, если вопрос глупый...

Елена Владимировна, здравствуйте!
Пульмонолог выписала направление в отделение пульмонологии детской ОКБ. Диагноз прежний Обструктивный бронхит, но улучшения нет((( Врач пояснила, что только в условиях стационара можно полноценно обследовать дочь на предмет астмы и провести кожные пробы перед выпиской. Я согласилась, но разве будут кожные пробы информативны сразу же после острого периода бронхита и сделанные в сентябре, а не в начале зимы?

А в чем нет улучшения? Как состояние?

Хрипы прежние, кашель непродуктивный, дочь при кашле сипит. Спорить с врачом я не стала, но сомнение в необходимости больницы есть....

Что сейчас делаете из лечения?

Беродуал, пульмикорт, сингуляр. Вентолин не смогли купить((( Дочь не задыхается при кашле, но есть одышка без нагрузки. Но это у неё давно.

Вентолин нашли только аэрозоль, это не то?

Нет, лучше небулы, для ингаляций. Дозировки какие?

Вентолин в небулах не нашли. Сейчас папа с дочерью уехали в стационар. В отделении обследовать ребенка будет тот же пульмонолог, у которой мы вчера были на приеме. Пока не знаю, есть ли в этом смысл... В госпитализации.

Ну началось ((( в больнице дочь подышала беродуалом, а теперь хотят уколоть преднизолон в\м. Я сначала отказалась от инъекции. Я неправа? Потом врач пояснила, что 2-3 дня преднизолона снимут обструкцию. Укол мы сделали в итоге.

Это так. Должна обструкция уменьшиться.

Елена Владимировна, спасибо! Тогда я спокойна, раз Вы разделяете точку зрения врача в стационаре. Как вы считаете, кожные пробы перед выпиской из больницы будут достоверны? Сразу после острого периода?

Да, кожные пробы можно.

Как ваша девочка?

Доброй ночи, Елена Владимировна! В субботу врач послушала дочь, хрипов уже нет, но подкашливание сохраняется, носоглотка отечная. Преднизолон отменен, дышит беродуалом с пульмикортом одновременно (такое вот назначение) И вдруг в воскресение случилась двухкратная рвота и сильная боль в желудке в течение всего дня, желудок болел и в понедельник утром(((
Обследование по поводу астмы- эозинофилы в норме, проведена спирография с бронхолитиком. Как сказала врач, разница с бронхолитиком и без него незначительная. Кожные пробы сделали, но пока не готов результат.

Хорошо. Потом выписку покажите.

Здравствуйте, Елена Владимировна! Выписка во вложении. Посмотрите, пожалуйста. На данный момент ребенок кашляет в течение всего дня постоянно, ночью не кашляет, нос заложен, дышит ртом. Самый главный мой вопрос - по АСИТ. Дело в том, что лечащий врач его не только не назначила, но и не рекомендовала. По ее словам "Вот если обструкция повторится, тогда и будем обсуждать необходимость АСИТ. Я настроена на АСИТ однозначно, т.к дочь говорит, как ей тяжело с постоянным кашлем и заложенностью носа. Как посоветуете нам поступить сейчас - обратиться к другому пульмонологу и просить назначить курс АСИТ? Или это неправильно. Дочь кашляет и дома и на улице, нос на пргулке также не дышит....
И непонятно, почему эозинофилы в норме при аллергии?

Здравствуйте!
Была ли у ребёнка температура?
Если сейчас сохраняется заложенность носа, зуд и прочие признаки аллергического ринита, нужно Назонекс по 1 дозе в каждый носовой ход - на 2 недели, если заложенность носа уйдёт - снизить до 1 раза в сутки.
Постоянно промывать нос физ.раствором (аква-марис) до 10 раз в сутки.
И САМОЕ ГЛАВНОЕ: под правильным углом пшикать назальные спреи, посмотрите в интернете обучающие видео, как надо вводить носик флакона чтобы лекарство попало в носовые ходы.
Виброцил и всё прочее лишнее убрать.
По поводу исключения астмы: хотелось бы увидеть не заключение о спирограмме, а конкретные цифры ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ - до и после бронхолитика (сальбутамол). Если у вас нет полного заключения - нужно переделать спирограмму в адекватном учреждении, где выполнят пробу как я написал. Кроме того, желательно выполнять пробу в тот момент, когда есть кашель - она будет наиболее показательна.

Кожные пробы и АСИТ начинают после окончания сезона цветения.
И напишите какой вес у ребёнка

Здравствуйте! Назонекс не приносит облегчения, с аквалором и так не расстается ребёнок, на ночь сингуляр- пока не видно толку. Вес ребёнка 40 кг, рост 140 см. Поллиноза у неё нет, сенсибилизация к домашней пыли и клещам.. Асит можно начинать уже сейчас?

Назонекс пшикаем , думаю,правильно, т.к. младшему ребёнку с аденоидами авамис облегчает жизнь. Там механизм аэрозоля такой же как и у назонекса.
PS Температуры у дочери не было и сейчас в норме

Ох-ох-ох... Диагностика астмы бывает непроста даже при наличии пациента, а вот так, заочно... но попробуем максимально уточнить анамнез.

Сколько всего уже длится кашель?
Отмечали ли вы усиление кашля при определённых условиях (при контакте с пылью, плесенью, перьевыми подушками, животными, книгами, при физической нагрузке, при выходе на холодный воздух, прелыми листьями, табачным дымом - есть ли в доме курящие, сильнопахнущими дезодорантами/духами/ароматизаторами, различными веществами в баллончиках-распылителях и и.д.)
Не бывает ли кашля после еды?
Не бывает ли у ребёнка изжоги?
Смотрел ли врач глоточным зеркалом размер и состояние аденоидов?
Мокрота выходит прозрачная? Мутная?
Есть ли зуд в носу? Чешет ли ребёнок в течение дня нос, трёт ли кончик носа ладонью? Чихает ли? Есть ли зуд в глазах? Есть ли отделяемое из носа, какого оно характера?
Привит ли ребёнок от коклюша?
Сколько дней всего делаете буродуал/вентолин? Сколько дней пульмикорт?
Облегчал ли хоть раз беродуал/вентолин симптомы во время приступа?
В целом, кашель стал легче/реже со времени начала данного обсуждения, или совсем нет?

Уважаемый Drontiy! Хочу поблагодарить вас за внимание к нашей проблеме.
Итак...по порядку:
1) Кашель начался в начале августа как простое ОРВИ без температуры. Непрерывный же кашель длится примерно с 20-х чисел августа. Температура также в норме.
2) Ребенок ходит в школу с 19 сентября, сегодня прокашляла весь урок, т.к. поднималась на 4-й этаж. Дома теперь голый пол, нет штор, подушек перьевых не было никогда, никто не курит из родственников уже лет 20.
3) Дочь НЕ отмечает усиление кашля при контакте с пылью. Но и явных залежей пыли нет дома. После еды может закашлять, но это бывает от того, что очень много говорит и может подавиться. Изжоги нет.
4) Глоточным зеркалом ЛОР не смотрел, он увидел результаты рентгена носовых пазух, осмотрел нос носовым зеркалом и горло без шпателя. Поставил DS аденоиды 2й степени по рентгену?, в прошлом году аденоиды были 1-й степени.
5) Нос не чешется, зуда нет, чихание было в течение года только по утрам. Сейча НЕ чихает, сопли отсмаркивает с большим трудом, отделяемое или прозрачное или зеленоватое сгустками.
6) Мокроты практически нет, если бывает, то мутная, зелено-желтая.
7) От коклюша не привита.
8) Беродуал/пульмикорт ингалировала 10 дней. По словам дочери эти препараты совсем не облегчают ее состояние.
9) Дочь говорит, что кашель такой же по ощущениям, как и в начале обструкции. Я отмечаю, что закашливание прекратилось, когда ребенок задыхался с покраснением лица. Но кашель теперь постоянный в течение всего дня.
10) После выписки из стационара продолжаем сингуляр (сейчас началась 3-я неделя), и начали назонекс 1 раз в сутки.

А на коклюш анализ не брали в больнице?

Елена Владимировна, думаю, не брали. Не упоминали о нем точно. Никто не болеет дома пока, коклюш ведь заразен.

Учитывая странный анамнез, хотелось бы исключить коклюш и паракоклюш как причины такого кашля. Тем более что появился кашель не в тот сезон, когда у ребёнка аллергический ринит. Тем более, что нет эффекта от ингаляционной терапии (вы же не через ультразвуковой ингалятор дышали пульмикортом?), хотя доза пульмикорта и маловата по весу. Ответ на данные препараты - один из важных критериев астмы. Да и несколько подряд спирограмм были отрицательны, хоть мы и не видели протоколы исследований

Заразен для непривитых. У вас дома ещё кто-нибудь не был привит?

Все трое детей не привиты от коклюша.
Тем более что появился кашель не в тот сезон, когда у ребёнка аллергический ринит.
Дело в том, что аллергический ринит круглогодичный, начался в мае 2015 и по сей день.

Я согласна с коллегой. Прежде чем думать об АСИТ , исключите коклюш и паракоклюш. Странно, что нет эффекта от терапии.

К кому обратиться по поводу коклюша, к другому пульмонологу? Не могу понять, почему в стационаре врач к.м.н. не обратила на это внимание. Хрипов нет - это было главное основание для выписки домой.

Сдайте кровь на иммуноглобулины М и G, к коклюшу и паракоклюшу.

Хорошо, поняла Вас. Так и сделаем, спасибо.

На паракоклюш ни инвитро ни гемотест не делают анализы в нашем городе. Достаточно ли будет анализа Ig на коклюш?

Странно. Ну хотя бы коклюш.

Елена Владимировна, сейчас узнала рез-т по общему IgE который на момент выписки был не готов. По телефону мне озвучили 83 при норме до 100. Совсем запуталась, у дочери нет аллергии? Эозинофилы тоже в норме...

Этот анализ не всегда показательный.

Здравствуйте, уважаемые врачи! Анализ на коклюш не сдавали, т.к 27.09 у ребенка диагностирован бронхит пульмонологом частной клиники, цитирую "хрипы на грани пневмонии". Принимает сумамед. Врач считает, что ребенок "недообследован" на предмет астмы. Сдали заново кровь на IgE к клещам, дом.пыли, сорным травам и пыльце деревьев, рез-т будет готов через 10 дней. Купили пикфлоуметр, начали измерения: пока получается максимум 245. Повторили спирометрию, прокомментируйте, пожалуйста. Что это значит, хотя бы предварительно?

Спирограмма не свидетельствует об астме, однако она не всегда показательна и при сильном обострении астмы ответ на бронхолитик может отсутствовать. Какова вариабельность ПСВ в течение суток?

Здравствуйте, вечером ПСВ всегда выше, чем утром. Разница 50-80 единиц. Приведу ПСВ за 3 дня утро-вечер: 195-245, 205-260, 225-305

Это характерно для астмы. Прирост ПСВ в течение дня более 13%.
Можно подумать о том, что дозы и продолжительность терапии были недостаточны.
Попробуйте ингалировать 2 раза в день по небуле вентолина, через 15 минут 1 миллиграмм пульмикорта (итого в сутки 2 мг). Такую дозу держать минимум 10 дней, затем по состоянию ребёнка возможно постепенное снижение. После пульмикорта обязательно хорошо прополоскать рот.

Здравствуйте, спасибо за ваш ответ. Если это астма, то грустно совсем...Дело в том, что в стационаре дочь лечили только от обструктивного бронхита, а на астму якобы обследовали. Выписка гласит, что данных за астму не выявлено. Сегодня закончили прием сумамеда (6 дней). Кашель стал редкий, но по-прежнему сипящий. И теперь нужно переходить на вентолин+пульмикорт на 10 дней? Сингуляр продолжаем, так?

Сингуляр пока не нужен

Здравствуйте, уважаемые врачи! Наша история с обструктивным бронхитом и диагностикой астмы зашла в тупик. С графиком пикфоуметрии, результатами анализов на аллергены, спирометрией опять посетили пульмонолога, чтобы наконец-то услышать диагноз - астма или нет. Но пульмонолог сообщила, что пиклоуметрию мы провели неправильно и дочь никогда не смогла бы выдохнуть больше 250, а у нас аж 390. И вообще показатели никуда не годятся и не соответсвуют ее возрасту 10 лет. Дело в том, что на приеме дочь по правилам врача выдыхала 100, а то и 0, бегунок совсем не двигался. Правило было странное и не в соответствии с инструкцией к пикфлоуметру- не делать глубокий вдох вообще и выдыхать тот воздух, что есть в легких. Дома же ребенок вдыхал глубоко носом и резко выдыхал.
По анализам на IgE парадокс - все отрицательно, кроме сорной травы. Даже клещи и пыль, которые дали ++ в кожных пробах, сделанных в стационаре. Почему- врач не знает. Эозинофилы 4, тоже норма.
На данный момент хрипов нет, кашель редкий хрипящий есть в течение дня, ночью кашля нет, нос заложен круглосуточно, густое белое отделяемое при высмаркивании. Пульмонолог отправляет к лору, т.к насморк есть, а назонекс бессилен.
Диагноза нет...:mad:Что же в итоге делать? С аллергенами - делать кожные пробы или сдавать кровь снова? А с что не так с пикфлоуметрией? График прилагаю.

Прошу Вашего совета, в каком направлении дальше двигаться. Предлагают сделать кожные пробы на пылевых лещей ещё раз. Может быть посоветуете пульмонолога в Москве, Коломне. В Рязани не можем решить этот вопрос, были и на платных и бесплатных приемах. Диагноз не поставлен, ребёнок кашляет уже 2 месяца.

По методике вы похоже делали всё правильно. Дословно:

1. Пикфлоуметр должен показывать ноль или его самое низкое значение перед измерением пиковой скорости выдоха (ПСВ).
2. При использовании пикфлоуметра стойте прямо.
3. Сделайте настолько глубокий вдох, насколько это возможно.
4. Поместите пикфлоуметр в рот, язык расположите под мундштуком.
5. Сомкните губы плотно вокруг мундштука.
6. Выдохните настолько сильно и быстро, насколько это возможно; при выдохе не выбрасывайте голову вперёд.
7. Сделайте несколько спокойных вдохов, а затем повторите измерение еще два раза. Запишите наилучший результат из трёх. Не надо высчитывать среднее.

• В отличие от таких показателей, как артериальное давление, уровень холестерина или глюкозы, нет нормы ПСВ, одинаковой для всех. Поэтому ваша главная задача – выяснить свою норму ПСВ. Для этого выбирается время, когда симптомы астмы вас не беспокоят, и ПСВ измеряется по описанной методике 2-4 раза в день в течение 2-3 недель. Максимальный результат – это ваша норма: ПСВ считается сниженным, если оно будет ниже 80% от этого результата.
• ПСВ ниже 80% означает сужение бронхов: оно может случиться до появления симптомов астмы
• Свою норму ПСВ следует определять раз в год т.к. она может меняться со временем

Так что если пульмонолог действительно сказал вам то, что вы цитируете, то он ни капли не разбирается в том чем занимается.
Кроме вариабельности в течение дня для астмы характерно утреннее низкое ПСВ и увеличение его в течение дня. Также характерно увеличение ПСВ после ингаляции вентолина (бронхолитика).
По графику хорошо видно, что ПСВ увеличивалось у вас до 4.10, затем оно было на этом уровне с 4.10 по 09.10, затем началось ухудшение показателей.
Дышали ли вы это время пульмикортом в рекомендованной дозе? С чем может быть связано ухудшение с 9 числа, что отменили/снизили дозу?

Уважаемый Drontiy, спасибо за Ваши ответы. Дело в том, что пикфлоуметрия, представленная на графике, проводилась без каких-либо ингаляций бронхолитиков. Вентолин в небулах не удалось купить на тот момент, а аэрозоль не рискнули применять. Однако до 04.10 дочь принимала сумамед по назначению тех же пульмонологов (именитый врач назначил, участковый в поликлинике естественно поддержал назначение). Сейчас продолжаем пикфлоуметрию. Если нужно, выложу график. К нашему удивлению сейчас разница между ПСВ утром и вечером сократилась: 300-305, 275-250,375-390, 375-375- 390-390. Кашля практически нет.
Вы считаете, что это не диагностированная астма все-таки?
Вопрос по аллергенам - стоит ли снова сделать кожные пробы на клещей, если в крови IgE на них отрицательный? Сентябрьские пробы на клещей показали ++

IgE на аллергены - малоспецифичный метод, и кожные тесты всегда лучше. Если есть клиническое подозрение на аллергию на клеща - лучше сделать кожные тесты

Спасибо большое, сделаем прик-тесты заново. И все тот же вопрос по астме- она однозначно у ребенка есть? Почему то очные врачи как будто бы боятся озвучить диагноз и используют завуалированный термин рецидивирующий обструктивный бронхит.

Потому что некоторые врачи действительно, как это не парадоксально, бояться "серьёзных" болезней, но при этом активно лечат выдуманные. Для меня осталось загадкой, что такое было с ребёнком - обструктивный бронхит, обострение астмы, или иное состояние; заочно разобраться не представляется возможным.

Спасибо за Вашу помощь! Мы начнём с самого начала, сделаем кожные пробы ещё раз.

Здравствуйте! Прик-тесты выявили ++ на домашнюю пыль и +++ на смесь луговых трав и смесь сорных трав. Ребёнка записали на АСИТ на февраль 2017 в отд.пульмонологии детской ОКБ. Как я понимаю все подробности мы узнаем только при поступлении в стационар. АСИТ будет пыльцевая, это все, что пока известно. Вопрос- кратковременная ин"екционная терапия аллергенами эффективна или это бесполезно? Не хотелось бы зря упускать время...

Вы имеете в виду инъекционную АСИТ по ускоренной схеме?

Здравствуйте! Известно только, что будут ин'екции в отделении пульмонологии, дневной стационар. Больше врач ничего не пояснила, т.к. это февраль и не скоро.
И самое парадоксальное, ребёнку назначен беклазон на 1 месяц без диагноза астма. Хрипов нет, на выдохе в том числе. Нужно его принимать или нет? Есть в этом смысл, если нам не подтверждают астму?

На данный момент диагноз звучит так: рецидивирующие бронхиты, синдром гиперактивности дыхательных путей. Аллергический ринит, пыльцевая сенсибилизация. Нужен ли беклазон на 1 месяц с контолем ПСВ?

Контроль ПСВ попробуйте продолжить.
Если кашля нет, попробуйте убрать гормоны и посмотреть на самочувствие ребёнка.

Уважаемый Drontiy, здравствуйте! Очень нужна ваша помощь. Дочери 10 лет, сегодня начали курс АСИТ в стационаре. Инъекции аллергенов "сорные травы" и луговые травы. Кожные пробы на эти травы +++. А вот аллерген домашней пыли не делают, тк проба показала ++ и по словам врача АСИТ не нужно проводить. Боритесь с пылью дома, как вам рекомендовано, был ответ. Названия препаратов, которые начали колоть ребенку тоже не озвучили:bn:
Собственно вопрос: ++ в кожных пробах на домашнюю пыль на самом деле не является показанием для АСИТ?
PS аллергический ринит у дочери круглогодичный, аллергический конъюнктивит периодически с весны по осень.

Если есть круглогодичный аллергический ринит, и кожные пробы показали реакцию на пыль, то я бы провел АСИТ т.к. от пыли полностью избавиться невозможно. Если даже реакция слабоположительная, далее если один +, но если она больше чем реакция на отрицательный контроль. Если вам проводят АСИТ по ускоренной схеме, то после завершения этого курса можно будет провести отдельный курс от пыли.

Спасибо большое за ответ! Я действительно надеялась на АСИТ пыль, но увы. Насчет ускоренного курса, то наверное это он и есть, 10 дней инъекции ежедневно в обе руки. Еще раз поговорили с врачом, она почему то категорически настаивает на +++ для АСИТ. Вы не могли бы пояснить, что значит " если один +, но если она больше чем реакция на отрицательный контроль"
Это как то особенно проведенные кожные пробы на пыль? Мы хотели сейчас снова повторить кожные пробы на пыль, но врач говорит, что сейчас на фоне " АСИТ травы" они будут неинформативны. Она предлагает делать пробы только в мае:bn:, и если будут +++ на пыль, тогда и назначит "АСИТ пыль". Другого объяснения от врача не удалось добиться, к сожалению.