Просмотр полной версии : Увеличение размеров печени. Мальчик 6 лет.

Здравствуйте. Уважаемые врачи, прошу проконсультировать.
Мальчик, 6 лет, рост, вес, развитие в норме, привит по возрасту+Первенар+окавакс.
Жалобы: на УЗИ пишут увеличение размеров печени, периодически бывают эпизоды жидкого стула (почти вода) до 5-7 раз в день без проявлений ОКИ и жалоб. Сейчас такой эпизод, но протекает мягче – стул 3-4 раза в день, кашицей.
С рождения имеем субфебрильную температуру 37.2-37.3 (в состянии сна-норма)
Про стул: с рождения какал достаточно часто (создавала здесь тему), к 2 годам количество сократилось в среднем до 2-3-4 раза в день. Казалось, что все, что он съедает, то и выходит у него в стуле, т.к. частота и объем стула сопоставимы с объемом съедаемой пищи.
Сейчас какает около 1-2-3 раза в день, за исключение некоторых периодов:
в 4,5 года у сына за период с сентября по декабрь 2014 г. было 3 затяжных эпизода жидкого стула:
частота - до 7-8 раз в день,
форма - жидкий, почти вода, со взвесью или хлопьями, неприятного запаха, коричневого и зеленовато-коричневого цвета,
длительность эпизода - до 7-9 дней.
Рвоты, температуры не было. Крови в стуле не было. Самочувствие не нарушено, аппетит нормальный. Применяли смекту и бифиформ или линекс.
Сдавали копрограмму (на 3-й день заболевания, на фоне приема смекты):
Форма: не оформленный
Наличие слизи: -
Консистенция: жидкая
Наличие гноя: -
Цвет: Светло-коричневый
Реакция на кровь: отрицательная
pH: 6.00
Остатки непереваренной пищи: -
Мышечные волокна с исчерченностью: 3-6 в поле зрения
Мышечные волокна без исчерченности: 2-4 в поле зрения
Соединительная ткань: -
Нейтральный жир: -
Жирные кислоты: -
Мыла: -
Непереваримая клетчатка: 10-15 в поле зрения
Переваримая клетчатка: 0-1 в поле зрения
Крахмал: 6-8 в поле зрения внеклеточный не переваренный
Йодофильные бактерии: -
Слизь: -
Лейкоциты: 0-1
Эритроциты: -
Эпителий: -
Дрожжевые клетки: -
При этом за неделю до первого жидкого стула дважды сдавали кал на яйцеглист и соскоб на энтербиоз (все отрицательно). Дома мы питаемся правильно (чипсы и газировку не едим)
Темы здесь создавала:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Про УЗИ: в 2014 и сейчас делали УЗИ ОБП: пишут признаки гепатомегали, увеличен лимфатический узел в воротах печени, увеличения поджелудочной железы (на одном УЗИ), признаки холестаза.
УЗИ ОБП 18.01.15 – печень правая доля – 99мм, левая – 48 мм.
УЗИ ОБП 18.04.15 – печень увеличена, 2 см из-под ребра справа (размеров нет)
УЗИ ОБП 25.03.16 – сагиттальный размер правой доли 105 мм (левая – не указана), в проекции ворот лоцируется один увеличенный лимфоузел размеры 40+4,3 мм.
Желчный пузырь – лябильный перегиб верхней трети, длина 55, толщина 24 мм
Поджелудочная железа – головка 17мм, тело 12 мм, хвост 15 мм.
Дважды делали биохимию: АлАТ, АсАТ, билирубин общий, прямой, непрямой, Гамма-ГТ, глюкоза, мочевина, фосфатаза щелочная – все в норме. Холестерин – один раз 4,85, другой раз – 4,81 при норме от 3,13 до 5,25. Однако было примечание о том, желательно значение общего холестерина меньше 4,4 ммоль/л. Получается, что холестерин повышен?
Были на консультации гастроэнтеролога: диагноз дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу на фоне деформации желчного пузыря, синдром холестаза.
Назначения (сразу смутили, т.к. врач отказалась давать комментарии, что лечим):
Макмирор, мотилиум, хофитол, энтеросгель, кларитин, бифиформ. ЕКроме бифиформа, ничего не принимали.
Вопрос: как трактовать заключения УЗИ насчет гепатомегалии? Можно/нужно ли провести какие-либо дополнительные исследования для исключения заболеваний печени, желчного? Что делать с эпизодами жидкого стула? Что делать с холестерином?
Очень надеюсь на Вашу помощь, к гастроэнтерологу записаны, но боюсь будет опять будет доктор с макмирором…

исправляю - в проекции ворот лоцируется один увеличенный лимфоузел размеры 10+4,3 мм

АлАТ, АсАТ, билирубин общий, прямой, непрямой, Гамма-ГТ, глюкоза, мочевина, фосфатаза щелочная отражают функцию печени, а не размер и изгибы, оценка которых часто индивидуальна и бывает умеренное увеличение на фоне острых заболеваний.Рост, вес, развитие в норме, отсутсвие анемии т.п.- важные показатели, так как при хронических заболеваниях серьезных идет их снижение.

Спасибо.
Меня беспокоит то, что УЗИ мы делали трижды-везде увеличение.
Кроме того, УЗИ делали на фоне здоровья, когда ребенок не болел заболеваниями 2-3 месяца.
Я бы хотела перестраховаться и исключить заболевания. Прошу Вас, подскажите, какие исследования помогут в этом?
Также мне не очень понятна ситуация с холестерином? Он все-таки увеличен?
+ эпизоды жидкого стула...

Здравствуйте, уважаемые врачи. Прошу Вас, не обойдите вниманием мою тему )
Были на консультации гастроэнтеролога в приволжском окружном медицинском исследовательском центре (бывшем НИИ гастроэнтерологии) с точно теми же жалобами, о которых я писала выше.
Данные обследования выкладываю:
Жалобы: неустойчивый стул с эпизодами разжижения до водянистого, гепатомегалия по результатам УЗИ
Общий осмотр: состояние ребенка средней степени тяжести, питание не снижено, кожные покровы чистые, бледные, суховаты, периорбитальные тени, гиперпигментация кожи коленей и локтей. Язык умеренно обложен белым налетом, в зеве без признаков воспаления, носовое дыхание свободное.
Над легкими выслушивается пуэрильное дыхание, проводится по всем полям, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, легкий систолический шум. Живот мягкий, умеренно вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах, болезненный в околопупочной области. Печень 1,5 см у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, мочеиспускание не нарушено, стул кашицеобразный в день осмотра.
Диагноз: хронический энтерит, средней степени тяжести, смешанной этиологии, период обострения
Код по МКБ-10: К52.9. Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный.
Назначения:
1. Эрсефурил по 1 кап.*2 раза - 5 дней, затем Макмирор - по 1 таб.*3 раза - 5 дней.
2. Бактисуптил по 1 кап.*2 раза - 2 недели.
3. Креон (микрозим, эрмиталь) - по 1 кап.*3 раза - 2 недели
4. Энтеросгель - паста по 1 ч.л.*3 раза в день- 10 дней.
5. Диета - исключить цельное молоко, хлеба и фруктов/овощей с грубой клетчаткой.

Предложила госпитализацию на дневной стационар для дообследования: сказала, почему вы полноценно не обследовали ребенка с хроническим энтеритом?!!! Если ляжем на дневной стационар, нам должны будут сделать ФГДС (нужно ли?), ОАК, биохимию, анализ кала на УПФ. Что еще - она не пояснила.
Что лечим Эрсефурилом и Макмирором - сказала условно-патогенную флору.
Очень Вас прошу прокомментировать назначения, а также нужно ли делать ФГДС (в чем практическая ценность данного исследования?)

С уважением

не понимаю смысл госпитализации:кроме ФГДС,вы уже делали ОАК, биохимию, анализ кала на УПФ(она всегда в кишечнике присутсвует) и можете все повторить.Вы тему поднимали по поводу увеличения печени.Если гастроэнтеролог ставить диагноз хронический энтерит, средней степени тяжести, смешанной этиологии, возможно она хочет провести и др.исследования для исключениясиндрома маладсорбзии: целиакии(правда , здесь лучше делать анализы не на фоне безглютеновой диеты),муковисцедоза, непереносимости молока (белка или лактозы- исключила из питания) и множества других причин.ФГДС – это медицинская процедура, с помощью которой проводят обследование верхней части пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится она для оценки состояния этих органов, а также их сократительных свойств. Кроме исследований при гастроскопии также может быть проведен сбор анализов( биопсия, иследование на геликобактер...), которые позволяют врачу в полной мере определить картину болезни.Лечение не могу коментировать-оно в СНГ отличаерся от лечения в других странах, особенно при отсутсвии уточненного диагноза

спасибо, Эдуард.
Можно Вас попросить пригласить в тему гастроэнтерологов?
Мне хотелось бы понять:
1. нужна ли госпитализация на дневной стационар?
2. Показано ли проведение ФГДС (процедура болезненна)?
3. Насколько оправдан диагноз - хронический энтерит, средней степени тяжести, смешанной этиологии?
4. возможно ли у ребенка наличие синдрома мальабсорбции при нормальном росте, весе, самочувствии?
5. оправданно ли лечение назначенное гастроэнтерологом?
При необходимости я выложу полностью все результаты анализов и УЗИ.

С уважением

попробую пригласить в тему гастроэнтерологов

еще раз спасибо, Эдуард
буду ждать...

очень надеюсь, что гастроэнтерологи заглянут в тему
пишу, чтобы тема не затерялась...

так как гастроэнтерологи не присоединились(возможно нет на форуме) попробую дам неск.советов.Если ребенок в весе и росте и соотношении веса и роста (с Ваших слов- Вы графики роста не представили- см в ЧаВо) в норме и нет снижения в кривых-уже не плохо.
АлАТ, АсАТ, билирубин общий, прямой, непрямой, Гамма-ГТ, глюкоза, мочевина, фосфатаза щелочная отражают функцию печени, а не размер и изгибы, оценка которых часто индивидуальна и бывает умеренное увеличение на фоне острых заболеваний.Рост, вес, развитие в норме, отсутсвие анемии (ОАК ВЫ не представили)т.п.- важные показатели, так как при хронических заболеваниях серьезных идет их снижение.Но Вы описываете неусточивый стул,с рождения какал достаточно часто ,все, что он съедает, то и выходит у него в стуле(наличе или отсутствие болей в животе Вы не описываете), т.к. частота и объем стула сопоставимы с объемом съедаемой пищи.Такое нельзя считать нормальным и поэтому обследование необходимо:возможно у ребенка наличие синдрома мальабсорбции при нормальном росте, весе, самочувствии, так синдром может отлегкой до тяжелой степени.Не могу согласится в настоящий момент с назначенными рекомендациями лечения ДО проведенного обследования,даже если лечение пробное,, так как состояние не острое и не требует срочного имперического лечения(кроме пробного исключения молочных продуктов).Если обследоваться,думаю необходимо исключить целиакию(серологические анализы , муковисцидоз(как минимум проверка кишечной эластазы), повторения вышеописанных анализов функции печени, ОАК,ФЕРРИТИН,вит В-12,СОЭ,С реактивный белок,албумины, глобулины крови и т.п..

Здравствуйте. Завтра нас должны выписать с дневного стационара.
К сожалению из того, что Вы рекомендовали, нам почти ничего не сделали.
ОАК - в норме. Нам сделали:
повторили УЗИ брюшной полости (написали печень в норме), саливарный тест, гликемическая кривая с лактозой, копрограмма, кровь на антитела к гельминтам, иерсениям, лямблиям. И все...
Выписку получу завтра.
На словах доктор прокомментировала, что обнаружены антитела G к иерсениям. Будет назначено лечение...
Также сказала, что кривая с лактозой свидетельствует о непереносимости молока.
Прошу Вас помочь разобраться:
1. нужно ли лечить эти иерсении? могут ли они давать жидкий стул? Напомню, что типичной ОКИ с температурой, многократной рвотой у нас не было, сыпи тоже не было.
2. Я могу самостоятельно сдать анализы в платной лаборатории.
Вы писали: Если обследоваться, думаю, необходимо исключить целиакию(серологические анализы , муковисцидоз(как минимум проверка кишечной эластазы), повторения вышеописанных анализов функции печени, ОАК,ФЕРРИТИН,вит В-12,СОЭ,С реактивный белок, албумины, глобулины крови и т.п..
Вы могли бы поточнее написать названия анализов:
1. серологические анализы на целиакию. Это кровь сдавать?
2. проверка кишечной эластазы?
3. ферритин - это кровь, мы сдавали, был в норме.
4. СОЭ - в норме
5. вит В-12, реактивный белок, албумины, глобулины крови?
Напишите, пжл., поточнее.

С уважением

Здравствуйте, уважаемые доктора. Здравствуйте, Эдуард.
получила выписку из больницы, выкладываю:
1. УЗИ: не буду перепечатывать целиком, заключение-органической патологии не выявлено. Эхографические признаки дискенезии ДПК по гипертоническому типу. (печень - размер соответствует возрасту (правая доля - 105 мм)
2. Антитела IgА к трансглутаминазе - 0,32 (N<10)
IgG к трансглутаминазе 1,3 (N<10)
IgА к глиадину - 4,7(N<46)
IgG к глиадину - 77,3 (N<35)

3. Кал на дисбактериоз - 2 степень микробиологических нарушений, дефицит бифидобактерий, лактобацилл, повышенным содержанием Raultella terrigena
4. Саливарный ацидо-тест - гиперацидность, ощелачивающаяся функция антрального отдела желудка декомпенсирована
5. антитела к гельминтам, лямблиям - отрицательно, Y.enterocolitica IgG - пол.1,3.
6. исследование кала на хеликобактер пилори - отрицательно
7. Биохимия крови:
АЛТ-20,5 Е/л
АСТ-31,4Е/л
ЩФ-253Е/л
ГГТ-11,2Е/л
Железо-21.9 мкмоль/л
Тимоловая проба-0,49 ед
8. Гликемическая кривая: нагрузка-лактоза 3,46-3,81-4,88- 3,57

Лечение: исключить цельное молоко, глиадин, ограничить овощи и фрукты с грубой клеткаткой.
1 курс: Энтеросгель 10 дн.
Макмирор - по 1 таб. 2 раза в день - 5 дней
Энтерол-10 дней
КИП-5 дней
Затем ликопид-10 дней, максилак-1 мес.
+креон - 1 мес.+урсосан-1 мес.
2 курс.
Бактистатин - 20 дней
Хофитол-1 мес.
+ежемесячно курсы биопрепаратов - 10 дней в месяце - не менее 3 месяцев
+пищеварительные ферменты(Креон, Мезим) - 10 дней в месяц - не менее 3 месяцев
+курсы энтеросорбентов (энтеросгель, смекта) - 10 дней в месяце - не менее 3 месяцев

Я очень надеюсь на Вашу помощь, мы были у 3 гастроэнтерологов + лежали в стационаре НИИ гастроэнтерологии.
Лечение - у всех приблизительно одно и тоже: энтерофурил, макмирор, бифидобактерии, ферменты, энтеросорбенты.
Как же нам все-таки уточнить диагноз? как я понимаю, целиакии у нас нет? Но повышены антитела к глиадину...
Спрашивала у доктора о том, что нужно исключить муковисцидоз, она сказала, что у Вас его точно нет, лечитесь как Вам написано, не поможет - приходите через полгода.
Вопросы:
1. достоверен ли тест гликемической кривой с нагрузкой лактозой? можно ли говорить о непереносимости молока?
Когда то нам предлагали сделать анализ кала на углеводы, он достоверный?
2. что означаю повышенные антитела к глиадину? исключили ли мы целиакию?
3. нужно ли исключать муковисцидоз и если да, то какими анализами?
4. как же нам все-таки дифференцировать диагноз?
5. стоит ли пытаться пробно полечиться по схеме, рекомендованной доктором.
Мне очень нужна Ваша помощь, других докторов у нас нет. Можно попробовать уточнять диагноз под контролем очного врача, но мне нужны ориентиры - куда двигаться...

С уважением

1.если правильно выполнен- достоверен.
2.если выполнен анализ не на фоне диеты-исключили.Антитела к глиадину -анализ мало достоверный,антитела к трансглутаминазе -более достоверный
3.недостаточность поджелудочной железы- одно из проявлений муковисцидоза-можно проверить кишечную эластазу.Классческий анализ для исключения муковисцидоза- потовая проба.
4.анализ крови на антитела к иерсинии- анализ недостоверныйь так как они могут сохранятся годами после перенесенного острого заболевания.Если анализ кала выполняли серологическую проверку на геликобактер- проверка достаточно достоверна
5.с большинством препаратов не знаком.Безмолочная диета - важно,остальное- тальное- Вам решать -ведь Вам надо наблюдаться у врачей местных