Просмотр полной версии : экстрасистолия - что выбрать Предуктал МВ или Кордарон?

Маме 61 год, 63 кг, рост 159 см. Сохраняются перебои в работе сердца. Одышка при подъёме на 2-3 этаж небольшая. Перенесла протезирование АК из-за стеноза и ВПС в 2012 г. До операции принимала фенозепам на фоне вегетососудистой дистонии. Наследственность не отягощена.

Принимает варфарин 2.5 мг 1.5 т/вечер, конкор 2.5 мг. Состояние удовлетворительное. Кожа обычной влажности. Над лёгкими дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 15. Тоны сердца - шум работы протеза АК, систолический шум на верхушке, проводится в подмышечную область, ритм правильный, ЧСС 62, частая экстрасистолия, АД 120/80, живот мягкий, безболезненный, пастозность голеней.

ЭКГ - синусовая брадикардия с ЧСС 59, э.о.с. горизонтально расположена. Замедление проводимости по ПНПГ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Частая, в т.ч. вставочная суправентикулярная экстрасистолия.

ЭХО-КГ: состояние после протезирования АК
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

ФГС перед операций - гастрит.
Холтер ЭКГ: частая наджелудочковая экстрасистолия до 10500 в сутки, с преимущественным распределение в ночные часы.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

БАК:
МНО - 2.65, холестерин - 7.91, кальций общий 1.94, сахар 4.91, калий 4.8, магний 1.02, натрий 138.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Диагноз: частая наджелудочковая экстрасистолия, ХСН 1, ФК2. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Рекомендация ВРАЧ 1:
1. Конкор отменить.
2. Кордарон 200 мг 3 раза в день - 7 дней, затем 2 раза в день - 2 недели, затем по 1 т в день утром -

длительно.
3. Варфарин по прежней схеме.
4. Аторвастатин 20 мг вечером 1 раз в день
5. Контроль ЭКГ (интервал QT в динамике 2 недели приёма кордарона), контроль тиреотропного гормона через 6

месяцев приёма кордарона.

Рекомендация ВРАЧ 2 (анализ крови был неизвестен):
1. Конкор отменить.
2. Вторичная профилактика инфекционного эндокардита (при ОРЗ, гриппе - амоксиклав или аугментин)
3. Престариум 2.5 мг вечером под контролем АД.
4. Варфарин без изменений.
5. Предуктал МВ 35 мг по 1 т. 2 раза в день - до 6 месяцев.
6. Верошпирон 25 мг 1/2 т. утром.

Вопрос: ехать маме на Олимпиаду и если ехать, то каким рекомендациям следовать предпочтительней :) ?

Склоняемся к рекомендации 2 + Аторвастатин из рекомендации 1. Но веропширон и престариум под вопросом. Когда появляется отёчность, то гипотиазид применяем, АД выше 120/80 и без престариума не поднимается (в покое 100/57, ЧСС 53).
Когда ощущается неровное сердцебиение и тяжесть на сердце что делать не знаем. Иногда помогает вера, а иногда приходится опять возвращаться к феназепаму (1 мг)+валокордин - сердцебиение выравнивается, и симптоматика отступает на некоторое время. Но навряд ли это можно считать решением.

экстрасистолия - что выбрать Предуктал МВ или Кордарон?
Лучше ничего из представленного в связи с отсутствием доказанной эффективности первого и неблагоприятным профилем безопасности последнего.

Относительно наджелудочковой экстрасистолии (какими проблемами она грозит):

Жалобы на перебои в работе сердца. Несмотря на общепринятые в РФ представления о проблеме, причинно-следственная связь между жалобами и экстрасистолией в большинстве случаев отсутствует. Часто симптомы, которые Вы представили, обусловлены другими причинами (расстройства тревожного спектра, анемия и т.д.).
Увеличение риска возникновения фибрилляции предсердий (что это такое см. google). Однако в настоящее время не доказано, что устранение экстрасистол каким-либо образом снижает вероятность возникновения данной аритмии и благоприятным образом влияет на исход заболевания.

Отсюда вопросы: ОАК, ТТГ, дневник симптомов во время холтеровского мониторирования - ?

Наиболее оптимальным в Вашем случае является динамическое наблюдение, которое однако умеренно повлияет на тактику ведения Вашей мамы, так как она уже получает варфарин, имеющий наибольшее значение в ведении пациентов с фибрилляцией предсердий.

ОАК месяц назад был в норме. ТТГ пока не делали. Дневника симптомов не вели, т.к. такой установки дано не было при подвешивании датчика. Сказали: "нам важно увидеть как работает сердце в обычном дневном ритме и во время сна". Увидели. Заключили - всё хреново, срочно лечитесь. А вот лечить как выясняется не умеют и не факт что нужно вообще.
Про фибрилляцию знаю. Но знаний о методах экстренной помощи нет. Искусственное дыхание тут вряд ли поможет, да и на грудную клетку давить после операции - это бред. Говорю маме, что если чувствуешь тяжесть или дышать тяжело, то попробуй покашлять. Ничего другого не могу посоветовать, а от спецов лишь совет приподнять изголовье кровати, что и сделали (на 6см приподняли, советуют на 15см).
Вот сейчас оба врача настаивают на отмене конкора и да, действительно, при ЧСС<60 и брадикардии он противопоказан и может являться их причиной. Но убрав бета-блокатор риск ишемии в разы увеличится. И как быть? Два листа побочных действий Кордарона впечатляют, низкая эффективность Предуктала МВ настораживает. Чем бороться с очень возможным кислородным голоданием миокарда, если отменить конкор (а отменять его наверняка нужно)?

ОАК месяц назад был в норме
Цифры - ?

"нам важно увидеть как работает сердце в обычном дневном ритме и во время сна"
Многие нарушения ритма сердца могут вызывать симптомы, и только тогда их надо лечить. Поэтому Холтер не является полноценным исследованием без оценки симптомов во время зарегистрированных нарушений ритма (т.е., например, в 13:00 по дневнику симптомов возникли жалобы на сердцебиение и в это же время на Холтере (а) нормальный синусовый ритм с ЧСС 60/мин; (б) специфическое нарушение ритма; естественно, тактика ведения в случаях (а) и (б) различается).

Про фибрилляцию знаю. Но знаний о методах экстренной помощи нет.
Полагаю, что Вы имеете в виду фибрилляцию желудочков. В предыдущем моем сообщении написано про фибрилляцию предсердий (в России ее часто называют мерцательной аритмией; см. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Вот сейчас оба врача настаивают на отмене конкора и да, действительно, при ЧСС<60 и брадикардии он противопоказан и может являться их причиной. Но убрав бета-блокатор риск ишемии в разы увеличится. И как быть? [...] Чем бороться с очень возможным кислородным голоданием миокарда, если отменить конкор (а отменять его наверняка нужно)?
Не увидел показаний к отмене конкора, как и не совсем понял, в связи с чем он назначен. Отмечу лишь, что на фоне приема конкора следует стремиться к ЧСС 50-60/мин.

На мой взгляд, вопросы по коррекции терапии в данном конкретном случае не совсем подходят для заочной консультации.

Два листа побочных действий Кордарона впечатляют
Не рекомендую читать информационные вкладыши к препаратам, ИМХО это приносит больше вреда чем пользы.

Насчёт заочных консультаций согласен. Но и когда очно один врач назначает одно, а другой другое - самочувствие лучше не станет. Попытаемся встать на очередь в стационар (Краснодарский кардиоцентр), подбирать сердечные лекарства в домашних условиях не есть хорошо, только лишняя трата денег.
Конкор + Престариум назначены ещё в стационаре, после операции на фоне давления 130/90, перикардита и проблем с лёгкими (после операции налаживали нормальную циркуляцию воздуха в лёгких, а до этого были и воспаления лёгких, ну кальциноз АК делал своё дело). Но Престариум уже около полугода не принимаем, т.к. давление стабильное, не высокое. А вот уйти с конкора не получается, т.к. появляется симптоматика типа тяжесть на сердце, тяжело дышать, трудно свободно вдохнуть, перебои в кардиоритме. Да и Конкор не особо помогает, но всё же получше становится.
Не рекомендую читать информационные вкладыши к препаратам, ИМХО это приносит больше вреда чем пользы.
Ну это вряд ли :) Кто как пользу понимает - для кого-то польза в продлении жизни, для кого-то в её качестве, а для третьих и в том и в другом. Кому решать что важней для пациента - врачу или пациенту? "Много будешь знать - плохо будешь спать" в XXI веке уже не работает, а жаль конечно...

Ну это вряд ли :) Кто как пользу понимает - для кого-то польза в продлении жизни, для кого-то в её качестве, а для третьих и в том и в другом. Кому решать что важней для пациента - врачу или пациенту? "Много будешь знать - плохо будешь спать" в XXI веке уже не работает, а жаль конечно...

Доктор пытался донести другое.
Серьезный качественный препарат имеет внушительную инструкцию.
А чушь пропагандируемая по ТВ может иметь в инструкции 2 предложения.
Одних инструкций для принятия серьезного обдуманного решения мало.
Так то, что может продлить жизнь, может быть отклонено из-за страха от прочитанного.

Поэтому и пишут, что инструкция для врачей.

Любой препарат назначается на основании отношения ожидаемой пользы и возможного риска. Для этого врач анализирует диагнозы и состояние больного, сведения о препарате, современные руководства по лечению заболеваний, многочисленные исследования препарата в различных ситуациях.

Так что одной инструкции всегда мало - это очень однобоко.
При всей возможной негативности амиодарон (кордарон) тем не менее считается эталонным антиаритмиком и спас не мало жизней.
Названный же Вами через запятую триметазидин (предуктал) - откровенная чушь.

Так то, что может продлить жизнь, может быть отклонено из-за страха от прочитанного.

Блестяще!!!

ПС. А обобрялка не работает.

Всё так. Но когда врач откровенно говорит, что пропишу Кордарон, только скорее всего он посадит щитовидку - ну зато сердце сохранит, то задумываешься так ли это хорошо? Прочитал, что есть не фармацевтический способ лечения аритмии - кардиоверсия. Есть РЧА. Но как долго сохраняется эффект от того и от другого непонятно, видимо недавно используются. Конечно, если и в Кардиоцентре пропишут амиодарон, то ... Обидно, что кандидат мед.наук прописывает откровенную чушь (предуктал) и с трудом выявляет аритмию (по настоянию пациента делали ЭХО, заметили фибриляцию), а врач санатория без ЭКГ и ЭХО ставит диагноз аритмия и просит сделать Холтера и анализ на электролиты, затем прописывает амиодарон и говорит, что если через две недели не улучшится состояние, то прижигание (видимо РЧА имеется ввиду) и добавляет, что по опыту от других препаратов эффект гораздо менее ощутим, хотя они и менее токсичны.
И получается, что врач санатория вроде как более прав. А нам больше нечем заняться как выяснять кто прав, а кто нет. Но приходится, блин! Ну раз амиодарон не конфетка, то можно же расписать какую-то щадящую схему с перерывами или чередованием приёма и восстановительной терапией, а не тупо - пить полгода, а там посмотрим, на какой орган осложенение выпадет (кстати, на сетчатке практически у всех наблюдаемых пациентов амиодарон обнаруживается, что может повредить зрительный нерв, а значит нужна какая-то профилактика, но видимо её нет).

Почитав Вики легче не стало: Фибрилляция предсердий — одно из самых частых осложнений после кардиохирургических операций, встречается у 10-60% больных. ... видимо и нас не миновала доля сия. "В качестве хирургической профилактики ФП в свое время была предложена методика задней перикардиотомии, которую выполняют во время основной операции с целью уменьшить перикардиальный выпот в послеоперационном периоде и таким образом устранить фактор риска ФП". Видимо эта методитка не применялась, а послеоперационное лечение было недостаточным или неадекватным. Ну и в каком направлении теперь двигаться...

Постараюсь резюмировать:

Предсердную экстрасистолию в Вашем случае лечить не надо ни посредством РЧА, ни посредством антиаритмических препаратов;
Предсердная экстрасистолия является фактором риска фибрилляции предсердий [ФП] (т.е. ФП может возникать при частой предсердной экстрасистолии), которую не надо лечить до ее возникновения;
Для своевременного выявления ФП возможно мониторирование ЭКГ по Холтеру с определенной периодичностью, однако в Вашем случае это мало повлияет на тактику ведения.
Симптомы, представленные Вами, не являются специфичными (т.е. могут встречаться при различных заболеваниях), что требует консультации адекватного доктора в оффлайн режиме

Хе-хе! Мама посетила родные стены кардиоцентра Краснодара. Почему-то рекомендации молодого аритмолога даже посмешили - врач 3 просто объединила рекомендации врача 1 и 2 + добавила важное от себя - Кардиомагнил и Персен :)) Ой не ту профессию я выбрал, надо было на врача учиться, вот где веселуха!
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Про РЧА и всяческие там стимуляторы речи нет. Всё это, если аритмия станет прогрессировать в более серьёзные формы, неподдающиеся фарма-лечению, т.к. эти манипуляции весьма и весьма нешуточные и небезопасные. Ну с этим спорить не хочется, ибо логично.
Антон Сергеевич, реально склоняемся последовать Вашему резюме - лечить систолию в данном случае рано.
Но позвольте поинтересоваться:
1. Предуктал МВ (триметазидин) - это бета-блокатор? Антиаритмик? Помогает немного компенсировать возможное кислородное голодание миокарда?
2. Феназепам (1мг) может оказывать хоть какое-то стабилизирующее кардиоритм действие? Возможно случайность, но ЧСС после его приёма становится практически ровным. Хотим Холтера попробовать на фоне приёма Феназепама.

Вообще, рекомендации кандидата м.н. как бы не лишены смысла, а более гуманные что ли получаются.
На счёт Конкора аритмолог, сказала что его назначают всем после операции типа протезирования АК, чтобы предупредить возможную аритмию в послеоперационный период. В последствии рекомендуется менять бета-блокаторы, если аритмия имеет место быть. Возникшую экстрасистолию списала на послеоперационное осложнение без каких-либо доп. обследований. Даже ТТГ не посчитала нужным проверить, что странно и Аторвастатин не назначила, что странно вдвойне.

1. Предуктал МВ (триметазидин) - это бета-блокатор? Антиаритметик? Помогает немного компенсировать возможное кислородное голодание миокарда?

Метаболический препарат (т.е. теоретически "помогает немного компенсировать возможное кислородное голодание миокарда"). На самом деле не важно как его называть, важно, что препарат не обладает доказанной эффективностью.

2. Феназепам (1мг) может оказывать хоть какое-то стабилизирующее кардиоритм действие? Возможно случайность, но ЧСС после его приёма становится практически ровным. Хотим Холтера попробовать на фоне приёма Феназепама.
Феназепам не оказывает влияния на нарушения ритма сердца, но, обладая противотревожным действием, влияет на их восприятие. Хочу отметить, что в настоящее время на фармацевтическом рынке представлены препараты более удобные для применения по сравнению с феназепамом.

Также хочу подчеркнуть:
Часто симптомы, которые Вы представили, обусловлены другими причинами (расстройства тревожного спектра, анемия и т.д.).

Опять же для оценки вклада в симптомы психогенной составляющей нужна консультация адекватного доктора в реале.

ПС. Поскольку тему видят другие пациенты не могу не прокомментировать:

Про РЧА и всяческие там стимуляторы речи нет. Всё это, если аритмия станет прогрессировать в более серьёзные формы, неподдающиеся фарма-лечению, т.к. эти манипуляции весьма и весьма не шуточные и небезопасные. Ну с этим спорить не хочется, ибо логично.

Насчет нешуточных согласен, на счет небезопасных согласиться не могу, особенно при наличии показаний к тем или иным вмешательствам.