Просмотр полной версии : Амбулаторная анестезиология

По просьбам коллег, в зоне внимания которых нахожусь

КАМД. Открыли бы Вы тему " Амбулаторная анестезиология".Там есть чего пообсуждать. А то следить за Вами по всему форуму тяжело.открываю тему амбулаторная анестезиология. :D
Так о чём поговорим?

1. Какие операции выполняются амбулаторно
2. Как оборудуются центры, какие требования, стандарты
3. Подготовка больных ( объём обследований и т.д.)
Так для начала. Потом пойдем дальше.

1.Оперативные вмешательства по поводу грыж ( пупочные, паховые,
бедренные ), фимоз. Думаю, что по сравнению с "взрослыми "
клиниками это очень небольшой спектр.
2.Оборудование - наркозный аппарат ( Полинаркон без изысков ),
пульсоксиметр, ларингоскоп с набором клинков для различных
возрастов, интубационные трубки от4,0 до 8,5 ( это на всякий случай,
потому как анестезия масочная ), дефибриллятор, шприцы, катетеры
для постановки периферических вен, системы для в/в
вливаний,электроотсос.
Медикаменты:р-ры кристаллоидные и коллоидные, адреналин, атропин,
дексаметазон,лазикс.
3.Подготовка больных : клин.ан.крови с тромбоцитами и временем
свертывания, клин.ан.мочи, ан.кала на дизентирийную группу, ЭКГ,
ан.крови на ВИЧ, HBsAg, RW, заключение педиатра об отсутствии
противопоказаний к оперативному вмешательству.

1. Какие операции выполняются амбулаторно
2. Как оборудуются центры, какие требования, стандарты
3. Подготовка больных ( объём обследований и т.д.)
Так для начала. Потом пойдем дальше.1. Все плановые вмешательства, не требующие длительного послеоперационного лечения и у пациентов с риском не более 2. Например это холецистэктомии при остутсвии непроходимости ж.п.
2. Перенести сюда тему оборудования?
3. Очень вопрос спорный. Проще сказать - как в стационар, но я, например, у здоровых молодых требую глюкозу крови, св. и вр. кровотечения, а также стандартные инфекции требуют стоматологи. Из подготовки - опять же по показаниям. Почти все - премедикация перорально на ночь и перед операцией БДЗ, сухой голод за 4 часа, сопровождение родственников из клиники.

1.Оперативные вмешательства по поводу грыж ( пупочные, паховые,
бедренные ), фимоз. Думаю, что по сравнению с "взрослыми "
клиниками это очень небольшой спектр.
2.Оборудование - наркозный аппарат ( Полинаркон без изысков ),
пульсоксиметр, ларингоскоп с набором клинков для различных
возрастов, интубационные трубки от4,0 до 8,5 ( это на всякий случай,
потому как анестезия масочная ), дефибриллятор, шприцы, катетеры
для постановки периферических вен, системы для в/в
вливаний,электроотсос.
Медикаменты:р-ры кристаллоидные и коллоидные, адреналин, атропин,
дексаметазон,лазикс.
3.Подготовка больных : клин.ан.крови с тромбоцитами и временем
свертывания, клин.ан.мочи, ан.кала на дизентирийную группу, ЭКГ,
ан.крови на ВИЧ, HBsAg, RW, заключение педиатра об отсутствии
противопоказаний к оперативному вмешательству.1.Как насчет Лор, малой урологии ( фимозы, крипторхизм), офтальмологии?
2 Кроме палс-окса какие еще мониторы?
3. Кто утвердил этот список обследований и дают ли родители письменное согласие, когда их чадушку тестируют на ВИЧ? И как влияет результаты аналтза кала на тактику проведения обезболивания?

1. Все плановые вмешательства, не требующие длительного послеоперационного лечения и у пациентов с риском не более 2. Например это холецистэктомии при остутсвии непроходимости ж.п.
2. Перенести сюда тему оборудования?
3. Очень вопрос спорный. Проще сказать - как в стационар, но я, например, у здоровых молодых требую глюкозу крови, св. и вр. кровотечения, а также стандартные инфекции требуют стоматологи. Из подготовки - опять же по показаниям. Почти все - премедикация перорально на ночь и перед операцией БДЗ, сухой голод за 4 часа, сопровождение родственников из клиники.1. Ну с полность компенсированным ASA3 можно работать тоже ( если очень надо)
2 Переносить ненадо, лучше расскажите про минимальный мониторинг
3. Вызвает самое большое недоумение. Почему только глюкозу.Почему голод 4 часа, а не 6-8. Можно ли выпить водичку?И самое основное: из 100 больных какой процент с нарушениями показателей антикоагуляции??

1. Ну с полность компенсированным ASA3 можно работать тоже ( если очень надо)
2 Переносить ненадо, лучше расскажите про минимальный мониторинг
3. Вызвает самое большое недоумение. Почему только глюкозу.Почему голод 4 часа, а не 6-8. Можно ли выпить водичку?И самое основное: из 100 больных какой процент с нарушениями показателей антикоагуляции??2. Минимальный мониториг - клиника и контроль гемодинамики вручную (помните секундомеры на РО-жках?) :) Мне вполне хватает пульоксиметрии и раз в 5-10 минут мониторинга АД, хотя от контроля глубины седации по ЭЭГ я бы не отказался. При наличии ИВЛ потребуются ещё капнография, видимо, контроль рассоединения шлангов, наркотик во вдыхаемой и выдыхаемой смеси и контроль поступления в контур смеси, не обогащённой кислородом, но это уже не совсем моя тема.
3. Диабет влияет на приживляемость имплантов, кроме того, я так выявил за свою практику 5 человек со скрытой формой. Только глюкозу потому, что лимфацитоз, например, на скорость не влияет. Поскольку я заставляю их голодать, то для того, чтобы исключить возможность гипо.
Голод 4 часа - см. учебник физиологии по разделу пищеварение. Если вопрос о патофизиологии, то и сроки дургие. Водичку тоже не назрешаю, так как люди не понимают, и надуваются квасом или чаем до горлышка, вместо еды. И ещё - пусть в незначительной степени, но стандартизуются условия приёма, а значит и действия моих любимых БДЗ.
Коагулограмма. Бывают проблемы, на сколько народу не считал, но хорошо помню, как не могли остановить кровь после удаления нескольких зубов у некоего Александра Ивановича. Когда я его разбудил, то спросил отчего он мне при сборе анамнеза не сказал, что кровь плохо свёртывается, на что он мне ответил (ВНИМАНИЕ!): "Да что мы, русские мужики, не потерпим, что ли?".
Было и ещё несколько случаев.

2. Минимальный мониториг - клиника и контроль гемодинамики вручную (помните секундомеры на РО-жках?) :) Мне вполне хватает пульоксиметрии и раз в 5-10 минут мониторинга АД, хотя от контроля глубины седации по ЭЭГ я бы не отказался. При наличии ИВЛ потребуются ещё капнография, видимо, контроль рассоединения шлангов, наркотик во вдыхаемой и выдыхаемой смеси и контроль поступления в контур смеси, не обогащённой кислородом, но это уже не совсем моя тема.
3. Диабет влияет на приживляемость имплантов, кроме того, я так выявил за свою практику 5 человек со скрытой формой. Только глюкозу потому, что лимфацитоз, например, на скорость не влияет. Поскольку я заставляю их голодать, то для того, чтобы исключить возможность гипо.
Голод 4 часа - см. учебник физиологии по разделу пищеварение. Если вопрос о патофизиологии, то и сроки дургие. Водичку тоже не назрешаю, так как люди не понимают, и надуваются квасом или чаем до горлышка, вместо еды. И ещё - пусть в незначительной степени, но стандартизуются условия приёма, а значит и действия моих любимых БДЗ.
Коагулограмма. Бывают проблемы, на сколько народу не считал, но хорошо помню, как не могли остановить кровь после удаления нескольких зубов у некоего Александра Ивановича. Когда я его разбудил, то спросил отчего он мне при сборе анамнеза не сказал, что кровь плохо свёртывается, на что он мне ответил (ВНИМАНИЕ!): "Да что мы, русские мужики, не потерпим, что ли?".
Было и ещё несколько случаев.2.Есть стандарты мониторинга больного и есть стандарты безопастности наркозных аппаратов ( этим занимается др организация, не АСА )
3. Поправку на местные условия и направление ветра делать необзодимо, но был ли Алексадр Иванович детально распрошен загодя. И самое интересное, что же потом его коагулограмма продемонстрировала.
Есть ли хоть какие-то рекомендации, критерии, приказы определяющие объем предоперационных исследований и интраоперационного мониторинга. Я не знаю как далеко ваша организация от госпиталя др. Зилберт,но видно "две большие разницы"(С)

Есть ли хоть какие-то рекомендации, критерии, приказы определяющие объем предоперационных исследований и интраоперационного мониторинга. Я не знаю как далеко ваша организация от госпиталя др. Зилберт,но видно "две большие разницы"(С)Пусть знающие поправят, если не прав, но я не встречал федеральных стандартов обследования. На местах такие есть. У нас утвердили в виде приказа ОблЗдрава. На работе не оказалось, дома посмотрю. Можно, кстати, обсудить периорерационное обследование (в отдельной теме применительно не только к амбулаторной анестезиологии). У нас и за рубежом. Москва в этом плане особо не спешит, наш же шеф хочет в следующем году поднять тему на съезде АР ЮФО (будет проходить в Волгограде в 2007г).

2.Есть стандарты мониторинга больного и есть стандарты безопастности наркозных аппаратов ( этим занимается др организация, не АСА )
Ну, мы слава богу не в Америке. Это на диком западе есть стандарты. А у нас, как известно, суверенная демократия.

3. Поправку на местные условия и направление ветра делать необзодимо, но был ли Алексадр Иванович детально распрошен загодя. И самое интересное, что же потом его коагулограмма продемонстрировала.Был не расспрошен, а допрошен с пристрастием, так как других методов обследования у меня тогда не было. Это было году в 89-90. Разумеется, я больше его не видел. Но он не один такой был. Кровопотерю не измерял, но почкообразный лоток, эмалированный такой, белый представляете? 2-3 таких лотка полных кровавых салфеток за одно вмешательство, как? Была тётя на пластичекий комплекс физиономии, слава богу не у меня, которая чуть не преставилась от кровопотери и провела неделю на ИВЛ от того, что не сворачивалсь кровь, хотя, надо сказать, её обследовали стандартно: вр. св-ти, кровотеч., тромбоциты, протромбиновый индекс.

Есть ли хоть какие-то рекомендации, критерии, приказы определяющие объем предоперационных исследований и интраоперационного мониторинга. Я не знаю как далеко ваша организация от госпиталя др. Зилберт,но видно "две большие разницы"(С)Приказов на эту тему не видел, а критерии зависят от практикующих специалистов. Был имплантолог из ЦНИСа - обследовали как в стационар, только рентгеноскопию гр. клетки не делали, пришёл другой - я уже писал, что требует.

Ну, мы слава богу не в Америке. Это на диком западе есть стандарты. А у нас, как известно, суверенная демократия.
Ya bu vse-taki nazval ento - anarxiei.

Паша, если не найдешь в домашнем компе, то мы вывесили на сайте Волгоградского общества анестезиологов (можно найти в поисковике). Там новое практическое руководство (уже отпечатана твердая копия) по организации службы. Принято как областной протокол, но не стандарт. Стандарт - это то, что мы должны выполнить до запятой и неисполнение карается. Протокол - более гибкая вещь.
Успехов!

С уважением, Андрей.

Ya bu vse-taki nazval ento - anarxiei.Да, тут Вы с господином Сурковым во мненниях расходитесь. Впрочем, Георгий Георгевич на Вашей стороне:)

Да, тут Вы с господином Сурковым во мненниях расходитесь. Впрочем, Георгий Георгевич на Вашей стороне:) Who is he? We were not formally introduced!

DA, baten'ka, Vam sro4no nuzhno v otpusk! I kogda kataetes' na velosipede, golovu derzhite v teni.

DA, baten'ka, Vam sro4no nuzhno v otpusk! I kogda kataetes' na velosipede, golovu derzhite v teni.Ну ладно, шутки в сторону. Вот об анализах, кстати, что скажете?

Аттач удален по просьбе автора.
Dr.Nathalie

А можно я спрошу, уважаемый kamd?
Что такое в Вашей интерпретации "скрытый диабет" (медицинская терминология! :) )и какие критерии отсечения у Вас при однократном определении гликемии?
Почему Вы боитесь гипо- после голодания (неважно, 4х или 8ми часового)?

А можно я спрошу, уважаемый kamd?
Что такое в Вашей интерпретации "скрытый диабет" (медицинская терминология! :) )и какие критерии отсечения у Вас при однократном определении гликемии?
Почему Вы боитесь гипо- после голодания (неважно, 4х или 8ми часового)?Почту за честь Вам ответить!
Скрытый диабет скорее жаргонизм, чем термин, но я для того тему медтерминологии и поднял, чтобы самому учиться, я писал уже об этом.
Живёт себе человек, детей внуков воспитывает, работает до посинения, так как этот молодняк и сильно умного мужа содержит и вдруг выясняется, что пора ей расставаться одним из органов, по причине его миомы. Ну, она начинает собирать анализы и у неё гликемия натощак 16 милей молей на литр. Вот это я и называю скрытым диабетом, скорее всего неправильно, но скажите как надо и я стану правильнее.
По поводу отсечения: мне кажется, этим раввины занимаются в отношении младенцев мужескаго полу на седьмой день их жизни :)
Теперь об отмене пациентов: я их практически не отменяю сейчас, так как и вмешательства не бог весть какие и седация не наркоз. Когда работал в хирургии (урологии, гинекологии, ортопедии, пластике) иногда отменял и переводил в эндокринологию определиться.
Однократная гликемия, если она натощак и не больше 8-9 не противопоказание для седации, но стоматологи возражают, мол приживается хуже, раны плохо заживают. Главное, я знаю, что пациенту не стоит вводить растворы глюкозы больше 5% и если он вдруг никак не захочет проснуться, я буду знать о чём думать в первую очередь. Но это уже нештатная ситуация. И ещё я скажу пациенту - займитесь собой, покажите эту бумажку эндокринологу. Имени моего можете не называть - я чертовски скромен.:confused:
У меня никогда не было проблем с голоданием пациентов, но я сталкивался с "голодными обмороками". У людей с нестабильным сахаром возможна гиперинсулинэмия. Отсюда и гипосостояние.
Если не прав, все советы и замечания приму с благодарностью.

yananshs ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) одобрил(а)!

А можно узнать, что такое Вы одобрили? Я не возражаю, конечно, просто интересно.

Ну ладно, шутки в сторону. Вот об анализах, кстати, что скажете?Микроцитарная анемия ( натболее вероятно железодефицитная). Необходимо обследовать: iron profile, стул на скрытую кровь, эндоскопии при необходимости, консультация гинеколога и т.д.

Микроцитарная анемия ( натболее вероятно железодефицитная). Необходимо обследовать: iron profile, стул на скрытую кровь, эндоскопии при необходимости, консультация гинеколога и т.д.Я не о диагнозе, это понятно, спасибо, я о тактике анестезиолога в амбулаторных условиях - брать, не брать, если брать, то какие дополнительные меры. Как поступают у Вас в таких случаях? У меня была подобная пациентка месяцев 6 назад, там была анемия из-за миомы.

Я не о диагнозе, это понятно, спасибо, я о тактике анестезиолога в амбулаторных условиях - брать, не брать, если брать, то какие дополнительные меры. Как поступают у Вас в таких случаях? У меня была подобная пациентка месяцев 6 назад, там была анемия из-за миомы.Доктор, у меня вызывает недоумение, что можно так здорово аргументировать в политдискусиях и страдать серьёзной дислексией в профессиональных вопросах!! Куда брать даму: на пикник, в койку? Как по одному анализу, не зная даже возраста больной, ни говоря про анамнез можно принимать решения? Представьте толком больную пожалуйса, и мы будем решать клинические вопросы!

Доктор, у меня вызывает недоумение, что можно так здорово аргументировать в политдискусиях и страдать серьёзной дислексией в профессиональных вопросах!! Куда брать даму: на пикник, в койку? Как по одному анализу, не зная даже возраста больной, ни говоря про анамнез можно принимать решения? Представьте толком больную пожалуйса, и мы будем решать клинические вопросы!Наверное стоило бы на такой тон обидеться, но вспоминая описание Вашего учителя, я понимаю что организм Ваш требует реванша, оттого Вы так и пишете.:)
Если Вы на работе берёте даму на пикник или в койку, то, наверное, Ваши советы мне не потребуются, там проблемы с красной кровью имеют второстепенное значение.
Тема называется "амбулаторная анестезиология" и начата мною по Вашей просьбе. Следовательно, брать даму я собираюсь на оперативное вмешательство с анестезиологическм пособием в амбулаторных условиях. Умолчание об анамнезе и настоящем статусе пациентки для меня однозначно их неотягощённости. Прошу прощения, если для Вас это не так, mea culpa. Возраст, ну скажем так, детородный.
Я могу на себя принять ответственность за неправильно сформулированную задачу. Давайте по новому:
Является ли противопоказанием к проведению анестезиологического пособия в амбулаторных условиях наличие подозрений на микроцитарную анемию (наиболее вероятно железодефицитную). Если не является, то следует ли предпринять дополнительные мероприятия и подготовку пациента(ки) к такому пособию.
Из применяемых пособий давайте рассмотрим следующие:
1. Мониторируемую седацию мидазоламом.
2. Мониторируемую седацию пропофолом
3. ТВВА с применением наркотических аналгетиков на самдыхе.
4. Комбинированный наркоз с ИВЛ.
Вмешательства. Ну, допустим, пусть все они будут стоматологические, чтобы слишком не расширять задачу.
Если информации недостаточно, не стесняйтесь спаршивать ещё, желательно в иной форме, более приемлемой для профессиональных дискуссий.
Искренне польщён Вашим пристальным вниманием к моим политическим взглядам. Наталья П. - а Вашим вниманием к моей персоне вообще.

"На обиженных воду возят" (с). Ваши политические и религиозные взгляды - Ваше личное дело. Но за очень много лет в профессии можно представить случай для разбора по-человечески! Тем более что это случается с Вами не в первый раз на этом форуме.
Теперь о даме. Если это хроническая анемия и больная ассимптоматична и компенсирована, то проводить наркоз и мелкое оперативное вмешетельство, при котором маловероятна кровопотеря можно. Это не освобождает лечащего врача от обследования причин анемии после операции.

Но за очень много лет в профессии можно представить случай для разбора по-человечески! Тем более что это случается с Вами не в первый раз на этом форуме. Спасибо за замечание, обязательно буду над собой работать. (Хотя есть и другое мнение обо мне:"Впечатляет аргументация в дискуссиях и глубокое знание своей специальности и ее нюансов") :)
Если Вам встречались пациенты с такой патологией, то что Вы можете сказать об их послеоперационном периоде в пределах недели? Были ли особенности?

yananshs ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) одобрил(а): Примите от меня этот одобрямс. Просто так.
Спасибо, конечно, но просто так не интересно. Жаль, что Анна не ответила.

1.Как насчет Лор, малой урологии ( фимозы, крипторхизм), офтальмологии?
2 Кроме палс-окса какие еще мониторы?
3. Кто утвердил этот список обследований и дают ли родители письменное согласие, когда их чадушку тестируют на ВИЧ? И как влияет результаты аналтза кала на тактику проведения обезболивания?

1.ЛОР - аденотомии и инородные тела - исключительно в стационаре ( иногда осложняются кровотечениями и перфорациями ( например батарейка в пищеводе 3 недели )), фимоз и крипторхизм - да, офтальмологии в нашей клинике нет вообще.
2.Тонометр, стетоскоп и большие уши анестезиолога, к сожалению.
3.Список обследований стандартный для всей больницы, независимо от отделений. Наверное, это неправильно, но как есть. Список обследований родители получают вместе с путевкой на госпитализацию, письменное согласие в стационар одного дня дают только на проведение собственно оперативного вмешательства и анестезии. На моей памяти против сдачи анализов на ВИЧ никто не протестовал.Что касается анализа на дизентирийную группу - дети, все-таки не взрослые, риск заболеваний кишечными инфекциями у них выше, поэтому так страхуемся от носителей сальмонеллеза и дизентирии. Хотя необходимость этого анализа может быть и спорной.На тактику обезболивания результат анализа, конечно, не влияет, тем более ,что она ( тактика ) у всех одинаковая.

Анна не ответила сразу, потому как трудовые будни, а доступ в инет весьма ограничен дома ночью и через мобильник.
Почту за честь Вам ответить!
Скрытый диабет скорее жаргонизм, чем термин, но я для того тему медтерминологии и поднял, чтобы самому учиться, я писал уже об этом.
Живёт себе человек, детей внуков воспитывает, работает до посинения, так как этот молодняк и сильно умного мужа содержит и вдруг выясняется, что пора ей расставаться одним из органов, по причине его миомы. Ну, она начинает собирать анализы и у неё гликемия натощак 16 милей молей на литр. Вот это я и называю скрытым диабетом, скорее всего неправильно, но скажите как надо и я стану правильнее.
По поводу отсечения: мне кажется, этим раввины занимаются в отношении младенцев мужескаго полу на седьмой день их жизни :)
Теперь об отмене пациентов: я их практически не отменяю сейчас, так как и вмешательства не бог весть какие и седация не наркоз. Когда работал в хирургии (урологии, гинекологии, ортопедии, пластике) иногда отменял и переводил в эндокринологию определиться.
Однократная гликемия, если она натощак и не больше 8-9 не противопоказание для седации, но стоматологи возражают, мол приживается хуже, раны плохо заживают. Главное, я знаю, что пациенту не стоит вводить растворы глюкозы больше 5% и если он вдруг никак не захочет проснуться, я буду знать о чём думать в первую очередь. Но это уже нештатная ситуация. И ещё я скажу пациенту - займитесь собой, покажите эту бумажку эндокринологу. Имени моего можете не называть - я чертовски скромен.:confused:
У меня никогда не было проблем с голоданием пациентов, но я сталкивался с "голодными обмороками". У людей с нестабильным сахаром возможна гиперинсулинэмия. Отсюда и гипосостояние.
Если не прав, все советы и замечания приму с благодарностью.
Термина "скрытый диабет" в эндокринологии нет уже очень давно. Даже и давно, им обозначалась не совсем та ситуация, которую Вы описываете. 2й тип диабета чаще всего выявляется случайно, при этом у большинства уже имеются осложнения. То, что Вы описали - впервые выявленный диабет, скорее всего, типа 2.
Точка отсечения/отреза (cut point) - это общепринятый термин. Я имела в виду нижнюю границу цифр гликемии, которые Вы определяете уже как диабет. Мне так кажется, что гипергликемии в периоперационном периоде быть не должно, нужно привлекать эндокринолога (как вариант - хорошего терапевта, который не падает в обморок при необходимости назначить инсулин) для впервые выявленного диабета.
Кто это - люди с нестабильным сахаром? Если Вы имеете в виду толстяков с гиперинсулинемией и нарушенной стимулированной секрецией инсулина, то для них характерны не голодные гипо-, а наоборот, отсроченные гипогликемии через 2-3 часа после обильного (по их обыкновению) приема пищи.

papadoctor Цитата:
Сообщение от kamd
Ну ладно, шутки в сторону. Вот об анализах, кстати, что скажете?

Микроцитарная анемия ( натболее вероятно железодефицитная). Необходимо обследовать: iron profile, стул на скрытую кровь, эндоскопии при необходимости, консультация гинеколога и т.д.

При гематокрите 27, Hb 79 г/л - похоже на гипохромию, НО анализ взят в 9.50, поступил к кому-то или в аппарат в 13.21, врач ЖК что-то с ним сделал в 18.20, результат незамедлил себя ждать - 18.22

Я так думаю - еще пару часов кровь помариновать и можно уже думать о гемолитической анемии :confused: (может обнаружиться повышенный не коньюгированный билирубин).
Если думать что-же делать в первую очередь - перебрать анализ и немедленно проанализировать, может оказаться что анемии и нет вовсе
ПРОВЕРЕНО ЭЛЕКТРОНИКОЙ.

ПАПА, в вашей конторе сколько позволили бы выдерживать кровь перед анализом?

У меня вопрос - будете имплантировать зубы человеку с клапаном и на кумадине, варфарине? Пошлете в клинику? А если он абсолютно компенсирован? Таких у нас скоро будет много.

С уважением, Евгений.

Спасибо за замечание, обязательно буду над собой работать. Будьте любезны, а то это воспринимается как неуважение к коллегам

[QOUTE=kamd]Если Вам встречались пациенты с такой патологией, то что Вы можете сказать об их послеоперационном периоде в пределах недели? Были ли особенности?[/QUOTE] Больные с хронической анемией достаточно хорошо переносят малые процедуры и наркозы эти процедуры сопровождающие.
Если бы такая больная была бы назначена, допустим на миомэктомию ( abdominal myomectomy ) её бы соответственно подготовили ( железо, фолаты, эритропоэтин и т.д.)

При гематокрите 27, Hb 79 г/л - похоже на гипохромию, НО анализ взят в 9.50, поступил к кому-то или в аппарат в 13.21, врач ЖК что-то с ним сделал в 18.20, результат незамедлил себя ждать - 18.22

Я так думаю - еще пару часов кровь помариновать и можно уже думать о гемолитической анемии :confused: (может обнаружиться повышенный не коньюгированный билирубин).
Если думать что-же делать в первую очередь - перебрать анализ и немедленно проанализировать, может оказаться что анемии и нет вовсе
ПРОВЕРЕНО ЭЛЕКТРОНИКОЙ.

ПАПА, в вашей конторе сколько позволили бы выдерживать кровь перед анализом?

У меня вопрос - будете имплантировать зубы человеку с клапаном и на кумадине, варфарине? Пошлете в клинику? А если он абсолютно компенсирован? Таких у нас скоро будет много.

С уважением, Евгений. Про лабораторию ничего сказать не могу - лаб подчинена департаменту патологии и ей командуют патологи с очень серьёзным образованием.
Для "клапанщиков" на кумадине - стандартный протокол (in the past) - в госпиталь, отмена кумадина, начало на гепарине, ожидание когда РТ дойдет до нормы, отмена гепариновой капли за 2-4 часа до операции, операция, возобновляем гепарин( кумадин) по пожеланиям хирурга.( Это старый. Про новый узнаю завтра )

У меня вопрос - будете имплантировать зубы человеку с клапаном и на кумадине, варфарине? Пошлете в клинику? А если он абсолютно компенсирован? Таких у нас скоро будет много.

С уважением, Евгений.
У меня просьба: можно, описывая больных, учитывать, что не все из нас кардиоанестезиологи, а для некоторых - взрослые больные - другая планета. Поэтому, если не трудно, будьте более точны в диагнозах.
С уважением Елена Зилберт.

Анна не ответила сразу, потому как трудовые будни, а доступ в инет весьма ограничен дома ночью и через мобильник.

Тем более ценен Ваш ответ для меня.

Термина "скрытый диабет" в эндокринологии нет уже очень давно. Даже и давно, им обозначалась не совсем та ситуация, которую Вы описываете. 2й тип диабета чаще всего выявляется случайно, при этом у большинства уже имеются осложнения. То, что Вы описали - впервые выявленный диабет, скорее всего, типа 2.
Спасибо, но я не понял, чем отличается описанная мною ситуация от по осложнениям выявленного диабета 2 типа? У неё тоже были осложнения - например ожирение, хотя и не диабетическая стопа, конечно.

Точка отсечения/отреза (cut point) - это общепринятый термин.
Я имела в виду нижнюю границу цифр гликемии, которые Вы определяете уже как диабет.
Понятно. С термином не сталкивался, понял не в отношении диабета. Существуют нормы для компенсированного диабета и для здорового человека. Таблицы у меня есть.

Мне так кажется, что гипергликемии в периоперационном периоде быть не должно, нужно привлекать эндокринолога (как вариант - хорошего терапевта, который не падает в обморок при необходимости назначить инсулин) для впервые выявленного диабета.Я так и поступаю. Отправляю к эндокринологу не только по цифрам, но и по клинике, иногда. Это бывает крайне редко.

Кто это - люди с нестабильным сахаром? Если Вы имеете в виду толстяков с гиперинсулинемией и нарушенной стимулированной секрецией инсулина, то для них характерны не голодные гипо-, а наоборот, отсроченные гипогликемии через 2-3 часа после обильного (по их обыкновению) приема пищи.
Тут как бы несколько проблем в одной. Есть особо ответственные пациенты, которые голодают не 4 часа, а сутки и больше до операции. Даже мой приятель, которому я тщательно всё разжевал и неоднократно это повторил, не ел полутора суток и, когда я привёз его домой, набросился на горячий суп, который стоматологи категорически первые сутки после имплантации не рекомендуют. Ну, это лирика. Ещё есть категория больных, как правило субтильные молодые люди, чаще юноши, которые падают в обморок при проведении любых манипуляций. Как правило (это моё наблюдение) они живут с АД 90/60 и глюкозой натощак в районе 3-3,2 , редко ниже. Чаще других у них развивается коллаптоидное состояние.

При гематокрите 27, Hb 79 г/л - похоже на гипохромию, НО анализ взят в 9.50, поступил к кому-то или в аппарат в 13.21, врач ЖК что-то с ним сделал в 18.20, результат незамедлил себя ждать - 18.22

Я так думаю - еще пару часов кровь помариновать и можно уже думать о гемолитической анемии :confused: (может обнаружиться повышенный не коньюгированный билирубин).
Если думать что-же делать в первую очередь - перебрать анализ и немедленно проанализировать, может оказаться что анемии и нет вовсе
ПРОВЕРЕНО ЭЛЕКТРОНИКОЙ.

Вы обратили внимание на то, на что не обратил я, большое Вам спасибо за это. Хотя лаборатория имеет международный сертификат, не исключено, что у них там есть проблемы.
Но зато на них можно воздействовать, что я и незамедлю сделать. Однако некие клинические признаки причины анемии есть. Я здесь о них распространяться не буду, так как анализ опубликован с данными пациентки, но при повторном расспросе, целенаправленном, возможную причину анемии я нашёл.

У меня вопрос - будете имплантировать зубы человеку с клапаном и на кумадине, варфарине? Пошлете в клинику? А если он абсолютно компенсирован? Таких у нас скоро будет много.
С уважением, Евгений.Уже сталкивался неоднократно, только не с клапанными, а со стентированными. Консультировался с каридохирургами. За 5 дней отменяется приём, на след. день после операции возобновляется. Всё было хорошо. Таких сложностей, как пападоктор описал, не соблюдаю, но и вмеашетльства у нас, можно сказать, микро.
Очень надеюсь, что таких больных у нас скоро будет много. Причём по ОМС.
Кстати, вопрос как к кардиоанестезиолгу. Насколько Вас устраивает определение вр. свёртываемости и вр. кровотечения (кто-то из них по Дуке, кто-то ещё по кому-то, запамятовал)

Будьте любезны, а то это воспринимается как неуважение к коллегам
Так не воспринимайте - кого не уважаю, с тем не общаюсь
[QOUTE=kamd]Если Вам встречались пациенты с такой патологией, то что Вы можете сказать об их послеоперационном периоде в пределах недели? Были ли особенности?
Больные с хронической анемией достаточно хорошо переносят малые процедуры и наркозы эти процедуры сопровождающие.
Если бы такая больная была бы назначена, допустим на миомэктомию ( abdominal myomectomy ) её бы соответственно подготовили ( железо, фолаты, эритропоэтин и т.д.)Ну да, ну да. Я конечно про своё, так как там один, заступиться за меня некому и за направление на такую подготовку главный вывернет меня наизнанку, хотя и объекты нашей деятельности помешье маток будут: 4000 имплантов поставили за 2 года, одно отторжение за всё время и переустановка успешная. Вот он и говорит, что всё фигня кроме имплантов. Дело в том, что предыдущая пациентка с хронической маточной геморрагией очень долго восстанавливалась. Слабость и сонливость у неё длились около недели. Было достаточно давно, сейчас помню только, что был гемоглобин 90. Она получала пероральное лечение железосодержащими препаратами, но, тем не менее, еле приезжала к нам на перевязки. Разумеется во всём винили седацию, мои слова и аннотации к дормикуму никто всерьёз не воспринимал. Сейчас у неё всё нормально, та же анемия, но без вялости и слабости, на имплантах стоят коронки.
Вообще массивные имплантации - по 10-12 единиц за один раз, да ещё с лифтингом сильно опустошают резервы пациентов: у одной из них даже волосы стали выпадать.

Насколько Вас устраивает определение вр. свёртываемости и вр. кровотечения (кто-то из них по Дуке, кто-то ещё по кому-то, запамятовал)
Золотой стандарт для скринингового тестирования системы гемостаза - ПТИ по квику (МНО), АПТВ, тромбоциты (время кровотечения) + опрос про синяки, порезы, и родственников.

Время свертываемости может ввести в заблуждение, у человека с гипокоагуляцией часто м.б. неповышено, он будет потом долго сопливить...у человека с нормокоагуляцией м.б. повышено - будут человека пугать и сами время и деньги на походы к гематологу тратить...

Евгений

По-моему я дал неверную инфу. Завтра перепроверю. Пока это просто сотрем.

У меня просьба: можно, описывая больных, учитывать, что не все из нас кардиоанестезиологи, а для некоторых - взрослые больные - другая планета. Поэтому, если не трудно, будьте более точны в диагнозах.
С уважением Елена Зилберт.Что конкретно Вам не понятно?

Ну да, ну да. Я конечно про своё, так как там один, заступиться за меня некому и за направление на такую подготовку главный вывернет меня наизнанку, хотя и объекты нашей деятельности помешье маток будут: 4000 имплантов поставили за 2 года, одно отторжение за всё время и переустановка успешная. Вот он и говорит, что всё фигня кроме имплантов. Дело в том, что предыдущая пациентка с хронической маточной геморрагией очень долго восстанавливалась. Слабость и сонливость у неё длились около недели. Было достаточно давно, сейчас помню только, что был гемоглобин 90. Она получала пероральное лечение железосодержащими препаратами, но, тем не менее, еле приезжала к нам на перевязки. Разумеется во всём винили седацию, мои слова и аннотации к дормикуму никто всерьёз не воспринимал. Сейчас у неё всё нормально, та же анемия, но без вялости и слабости, на имплантах стоят коронки.
Вообще массивные имплантации - по 10-12 единиц за один раз, да ещё с лифтингом сильно опустошают резервы пациентов: у одной из них даже волосы стали выпадать.Да, понимаю, трудно быть единственным врачом, когда вокруг стригут бабло, а Вы помимо всего этого - громоотвод со своей седацией.И ГВ никогда в жизни не запомнит, что время полужизни пропофола 4 минуты. Помимо мидазолама и анемии, которую так толком и не оптимизировали существует еще понятие systemic inflamatory response. У одних он больше, у других меньше, а у третих может перерасти в SIRS. Что касается предоперационных исследований, то в принципе их нужно минимизировать. ( А на сэкономленные деньги потребовать себе премиальные). Поясню. Возьмем абстрактную даму 30 лет. Делаете вы ей анализы и обнаруживает Нтс-25. Дама абсолютно асимптоматична, активна и т.д. и т.п. Далее вопрос что вначале голивудская улыбка или полное обследование, т.к. 25 вроде достаточно мало. Главный давит - " нам не нужна дедукция, нам давай продукция". Вы ей так или иначе будете вливать Пропофол с Мидазоламом ( с 45 или 25 так ведь?).
Я вам к долгожданному отпуску могу переслать рекомендации экспертов ASA по предоперационным обследованиям. По английски читаете или только развращаетесь под воздействием Голливуда?

Что-то меня замкнуло.То, что я описывал мы делаем для механических клапанов в митральной позиции. Это классический подход. Некоторые кардиологи этого добиваются в амбулаторных условиях, вводя низкомолекулярные гепарины п.к, но нет ни одного исследования, которые показывали безопастность этого метода.Более детальные описания на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Да, понимаю, трудно быть единственным врачом, когда вокруг стригут бабло, а Вы помимо всего этого - громоотвод со своей седацией.И ГВ никогда в жизни не запомнит, что время полужизни пропофола 4 минуты. Помимо мидазолама и анемии, которую так толком и не оптимизировали существует еще понятие systemic inflamatory response. У одних он больше, у других меньше, а у третих может перерасти в SIRS. Что касается предоперационных исследований, то в принципе их нужно минимизировать. ( А на сэкономленные деньги потребовать себе премиальные). Поясню. Возьмем абстрактную даму 30 лет. Делаете вы ей анализы и обнаруживает Нтс-25. Дама абсолютно асимптоматична, активна и т.д. и т.п. Далее вопрос что вначале голивудская улыбка или полное обследование, т.к. 25 вроде достаточно мало. Главный давит - " нам не нужна дедукция, нам давай продукция". Вы ей так или иначе будете вливать Пропофол с Мидазоламом ( с 45 или 25 так ведь?).
Я вам к долгожданному отпуску могу переслать рекомендации экспертов ASA по предоперационным обследованиям. По английски читаете или только развращаетесь под воздействием Голливуда?Есть несколько вопросов. Хотя я по английски читаю со словарём, а говорю без оного (все три слова помню наизусть), но вот сокращения меня несколько смущают, так как не знаю как их расшифровывать. Нтс-25 например. Ещё вот этого слова я в словаре не нашёл "inflamatory", так что при чём здесь распалять и накалять не знаю. Вот этот термин я не знаю - SIRS, хотя что-то слышится родное.
Теперь о пропофоле: это всё впереди, так как насоса у меня пока нет, но в этом году ГВ обещает купить проездом в Китае (подешевле). В связи с чем у меня ещё вопрос "с 45 или 25" - что такое?
Если Вы пришлёте мне рекомендации, я буду Вам очень обязан, так как смогу и стоматологам показать и сам убедиться. Как раз за отпуск переведу. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

НО анализ взят в 9.50, поступил к кому-то или в аппарат в 13.21, врач ЖК что-то с ним сделал в 18.20, результат незамедлил себя ждать - 18.22

Я так думаю - еще пару часов кровь помариновать и можно уже думать о гемолитической анемии :confused: (может обнаружиться повышенный не коньюгированный билирубин).
Если думать что-же делать в первую очередь - перебрать анализ и немедленно проанализировать, может оказаться что анемии и нет вовсе
ПРОВЕРЕНО ЭЛЕКТРОНИКОЙ.

С уважением, Евгений.Ответ лаборатории: Перевозка анализов проводится по стандартной схеме в холодильниках. Врач ЖК не сделал что-то в 18.20, а закончил делать в это время и через две минуты анализ был распечатан. Так долго доктор занимался анализом потому, что результаты электроники были отличные от нормы и потому проверка проводилась вручную, т.е. был сделан мазок.
Действительно, если учесть что анализы делаются не только данной пациентке, а количество отклонений от нормы не подавляющее, то такие сроки производства исследований допустимы.

P.S.А вообще у нас врачи-лаборанты есть на форуме?

Я тут статейку размещу, ладно? Если есть желание, можно покоментировать. Если понравится, ещё размещу. Это отсюда: Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии, в июне в Москве была.

Виноградов Руслан Авельевич



АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ (КРАТКИЙ ОБЗОР ФРАНКО-ЯЗЫЧНОЙ

ЛИТЕРАТУРЫ.)

Университетский госпиталь,отделение анестезиологии-реанимации.Тунис.

ВСТУПЛЕНИЕ:В целом более 50% оперативных вмешательств

выполняемо в амбулаторных условиях,доходя до 80% в педиатрии и в

хирургической офтальмологии.В США 25млн.анестезиологических пособий

выполняется за год(данные 2001г.) из них 70%амбулаторно.Общий принцип

амбулаторной хирургии должен преследовать интересы и комфорт

больного,пациент не должен страдать от отсутствия или некоректно проводимой

анестезии и анальгезии,преследуя цель оперироваться амбулаторно.Учитывая

болевой синдром основным негативным фактором при возвращении в домашние

условия, прицип мультимодальной анальгезии широко применим в амбулаторной

анестезиологии,требуя его знания не только анестезиологами,но и семейными

врачами,что требует спец.подготовки и совершенствование первичного звена.

Цель тезисов-Определить:1) место и роль врача анестезиолога-

реаниматолога в амбулаторной хирургии, 2)современные показания к

амбулаторной хирургии,3)возможность применения различных

анестезиологических пособий.

К хирургическим вмешательствам выполняемым амбулаторно относятся:

1)Хирургия гипогастральной области(вмешательства ниже пупка)

2)Грыжесечение

3)Проктология

4)Варикозная болезнь

5)Лапароскопия в гинекологии

6)Ортопедия(артроскопия коленного сустава, лигаментопластика

коленного сустава,хирургия кисти,стопы,голени,локтевого отростка)

7)Инвазивная рентгенология

Отбор больных:ASA1,2 ASA3- без признаков декомпенсации пораженного

органа.ASA4-для «простых»хирургических актов,при компенсации общего

соостояния(согласно рекомендациям французского общества анест.-реан.SFAR)

Больные старческого возраста -по возможности в амбулаторных условиях.

Больные диабетики инсулинозависимые при компенсации-возможна

амб.хир.

Противопоказания:грудные дети младше 6 месяцев,бывшие недоношенные

младше 44 смен из-за риска апное после общей анестезии в течении 12 часов

после операции,пациенты ASA3-4 с признаками декомпенсации,пациенты с

анамнезом злокачественной гипертермии,пациенты с ожирением,с легочно-

сердечной недостаточностью.К нежелательным пациентам для амбулаторной

анестезиологии относятся больные с ночной задержкой дыхания,алкоголики и

наркоманы. Анестезиологическое пособие.Применимы все техники,преследуя цель-

безопасность,физический и психо-эмоциональный комфорт пациента во время

операции,а также возможность выписки в день операции.

Общая анестезия:прогресс фармакологии с появление центральных

анальгетиков ультракороткого

действия(ремифентанил,альфентанил,суфентанил),а также

миорелаксантов(мивакрон) позволил расширить показания для амбулаторной

хирургии без риска послеоперационных осложнений.Нельзя забыть о расширении

арсенала ингаляционных анестетиков(севоран,изофлюран).Альфентанил наиболее

приспособлен для амбулаторной анестезиологии из-за меньшего риска

гипотензии во время операции и возможной тошноты и рвоты в после

операционный период.Для поддержания анестезии- внутривенные

анестетики(пропофол,етомидат)предпочтительны над

ингаляционными(изофлюран,севоран)из-за более спокойного и быстрого

пробуждения больных и меньшего риска тошноты и рвоты.

Спиномозговая анестезия с появлением игл типа «карандашная точка»и

размеров

G25 и 27 уменьшила риск появления головных болей и в настоящее время

широко применима в амбулаторной анестезиологии, чему также способствовали

работы по изучению преимущества применения местного анестетика с

жирорастворимыми опиоидами (фентанил, суфентанил), для уменьшения дозы

местного анестетика и как следствие уменьшение времени моторного блока после

операции, и риска гипотензии во время оперативного вмешательства.

Проводниковая анестезия с учетом больных ASA3 великолепная

альтернатива общей анестезии,с преимуществами качественного

послеоперационного обезболивания через периневральный катетер.

Послеоперационное наблюдение.Палата пробуждения должна быть

оснащена:монитор: ЕКГ,пульсовая оксиметрия,неинвазивное измерение давления

и температуры.Иметь все средства для проведения сердечно-легочной

реанимации.Персонал должен иметь спец.подготовку, одна медсестра-

анестезистка на 3 больных,ответственный-врач- анестезиолог специально

выделанный или находящийся в оперблоке и в случае осложнений быстро

доступный.Критерий перевода из палаты пробуждения-оценка состояния

больного по шкале Aldretе, которая учитывает: а)возможность больного двигать

конечностями, б)функцию дыхания,в)разницу артериального давления до и после

операции, г)состояние сознания,д)сатурацию по кислороду,при дыхании

атмосферным воздухом.Каждый из пунктов имеет критерии от 0 до 2,переводу

подлежат больные имеющие 9 баллов.

В последнее время получило распространенное применение понятие fast-

track,означая перевод больного из операционной непосредственно в отделение

дневного стационара,учитывая его соответствие вышеуказанным критериям.

Выписке подлежат больные имеющие следующие критерии:

-10баллов по шкале Aldrete+ стабильность витальных функций

-хорошая ориентация,возможность принять сидячее положение,одеться и

самостоятельно передвигаться -отсутствие тошноты,рвоты,головокружений и головных болей

-самостоятельное мочеиспускание(особенно после спиномозговой

анестезии) -отсутствие кровотечения из раны

-отсутствие боли(оценка по шкале EVA -менее 3)

-сопровождение ответственного лица,оставаясь под его контролем первые

24ч

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:учитывая участие врача анестезиолога-реаниматолога в

1)предоперационный период(отбор больных),2)во время операции и

3)послеоперационный период(лечение боли),учитывая современные показания к

амбулаторной хирургии,какие еще аргументы нужны в пользу его значимости,а

порой и лидирующей?Амбулаторная хирургия стала возможна в силу развития не

только оперативной техники(эндоскопической),но также благодаря появлению

новых фармакологических средств современной АНЕСТЕЗИОЛОГИИ и

интенсивным развитием региональной,проводниковой анестезии о которой-бы

хотелось поговорить отдельно;быть может на следующей конференции?

Спасибо, но я не понял, чем отличается описанная мною ситуация от по осложнениям выявленного диабета 2 типа? У неё тоже были осложнения - например ожирение, хотя и не диабетическая стопа, конечно.

Тут как бы несколько проблем в одной. Есть особо ответственные пациенты, которые голодают не 4 часа, а сутки и больше до операции. Даже мой приятель, которому я тщательно всё разжевал и неоднократно это повторил, не ел полутора суток и, когда я привёз его домой, набросился на горячий суп, который стоматологи категорически первые сутки после имплантации не рекомендуют. Ну, это лирика. Ещё есть категория больных, как правило субтильные молодые люди, чаще юноши, которые падают в обморок при проведении любых манипуляций. Как правило (это моё наблюдение) они живут с АД 90/60 и глюкозой натощак в районе 3-3,2 , редко ниже. Чаще других у них развивается коллаптоидное состояние.

Описанная Вами ситуация и есть случайное выявление гипергликемии. Про осложнения я упомянула, чтобы подчеркнуть, что СД 2 может годами оставаться незамеченным. Термин "скрытый" здесь неуместен. Допустим, Вы измеряете АД, оно несколько раз оказывается 180/100, а человек о гипертензии и не подозревает - никогда АД не измерял. Вы же не поставите диагноз "скрытая АГ"?
Ожирение не является осложнением диабета. Ожирение - важнейший из факторов риска развития СД 2, и играет немаловажную роль в его патогенезе.

Что касается гипогликемий, то у здорового человека и после двух суток голодания гипо не случится. Про горячий суп - Вы описали проблему коммуникации с пациентом. Субтильные юноши, а иногда и здоровенные дяди (все же у них нормогликемия) падают не в гипокомы, а в обморок.

Хотя я по английски читаю со словарём, а говорю без оного (все три слова помню наизусть)Интеллигентный человек!! HTC-hematocrit. SIRS- systemic inflamatory response syndrome.
Рекомендации выслал. Обзорная статья особого трепета не вызывает. От политических дискуссий хочется громко материться. Дискуссия с СЭ вызывает депрессию. Что еще рассказать??

Уважаемый papadoctor! Насчет политических дискуссий у меня точно такое же желание и я его исполняю регулярно. :)
Насчет предложенных Вами рекомендаций...Вероятно у меня есть эти рекомендации, переведенные мной на досуге на русский язык. Если Вы мне их вышлите, то я (оценив, об одном и том же ли мы говорим) смогу выложить перевод.
Хотя конечно может быть стоит дать коллегам шанс улучшить их английский?

ПС
Это оно?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
а это?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Интеллигентный человек!! Чавой-то?

HTC-hematocrit. SIRS- systemic inflamatory response syndrome.
Рекомендации выслал. Спасибо.

Обзорная статья особого трепета не вызывает.
Это только начало. Если развивать тему амб. анестезиологии, которая у нас на старте, прямо скажем, то мне кажется имеет смысл обсуждать таки статьи. Я выложу ещё несколько и посмотрим, что скажете. Кстати, американцы тоже были и практически вставили всем участникам по лярингеальной маске :)

От политических дискуссий хочется громко материться. В разделе амбулаторная анестзиология? Жаль поздно, я бы Вам посоветовал прочитать самые популярные воросы президенту - и у Вас бы дислексия проявилась.

Дискуссия с СЭ вызывает депрессию.
Отчего?

Что еще рассказать??Никакого насилия над личностью, т.е. что пожелаете.:)

Хотя конечно может быть стоит дать коллегам шанс улучшить их английский?
Dear colleague! Would you like to be so kind, as give me the articles in Russian translation, please? My English is too poor!

Уважаемый papadoctor! Насчет политических дискуссий у меня точно такое же желание и я его исполняю регулярно. :)
Насчет предложенных Вами рекомендаций...Вероятно у меня есть эти рекомендации, переведенные мной на досуге на русский язык. Если Вы мне их вышлите, то я (оценив, об одном и том же ли мы говорим) смогу выложить перевод.
Хотя конечно может быть стоит дать коллегам шанс улучшить их английский?

Немного другое, но смысл и идеи теже. Английский должен быть dотянут до чтения мед лит-ры в любом случае.

Вы ей так или иначе будете вливать Пропофол с Мидазоламом ( с 45 или 25 так ведь?).
HTC-hematocrit.
Ну не совсем. Посопротивляться то я могу, пару-тройку снял всё же с кресла.

Немного другое, но смысл и идеи теже. Английский должен быть dотянут до чтения мед лит-ры в любом случае.Да прочту я на английском, прочту. Но проще на русском.

Точка отсечения/отреза (cut point) - это общепринятый термин. А dead line?

Субтильные юноши, а иногда и здоровенные дяди (все же у них нормогликемия) падают не в гипокомы, а в обморок.И моё Как правило (это моё наблюдение) они живут с АД 90/60 и глюкозой натощак в районе 3-3,2 , редко ниже. Чаще других у них развивается коллаптоидное состояние.В чём противоречие? Где я сказал про гипокому?

А dead line?We usually use the term "cutoff point". Deadline most commonly defines the latest acceptable time.

Да, dead line - это про сроки ("последний срок"), а не про лабораторные показатели.
Противоречия здесь, может быть, и нет, но все начиналось с того, что Вы боитесь гипо- после голодания.
3. Диабет влияет на приживляемость имплантов, кроме того, я так выявил за свою практику 5 человек со скрытой формой. Поскольку я заставляю их голодать, то для того, чтобы исключить возможность гипо.
Голод 4 часа
На мой вопрос ответили про субтильных юношей, у которых коллаптоидное состояние. Я, честно говоря, никак не пойму, при чем здесь глюкоза крови.
К нарушениям сознания может приводить тяжелая гипогликемия. но это не случай субтильных юношей и не случай даже трехдневного голодания у здорового человека. Только это я и хотела уточнить.

Да, dead line - это про сроки ("последний срок"), а не про лабораторные показатели.
Противоречия здесь, может быть, и нет, но все начиналось с того, что Вы боитесь гипо- после голодания.

На мой вопрос ответили про субтильных юношей, у которых коллаптоидное состояние. Я, честно говоря, никак не пойму, при чем здесь глюкоза крови.
К нарушениям сознания может приводить тяжелая гипогликемия. но это не случай субтильных юношей и не случай даже трехдневного голодания у здорового человека. Только это я и хотела уточнить.Так каков же вывод? Не стоит контролировать у всех перед операцией сахар без подозрения на диабет? Что посоветует эндокринолог?

При чем здесь сахарный диабет?
Про сахарный диабет: перед операцией гликемию проверить стоит у любого человека старше 40 лет. У людей моложе - если есть какие-либо подозрительные жалобы. Это мои соображения, а не международные рекомендации. Рекомендации надо бы посмотреть на этот счет.

Про гипогликемию: не думайте о ней, говоря о сроках голодания перед операцией. 4 ч или 24 ч - все равно.

При чем здесь сахарный диабет?
Про сахарный диабет: перед операцией гликемию проверить стоит у любого человека старше 40 лет. У людей моложе - если есть какие-либо подозрительные жалобы. Это мои соображения, а не международные рекомендации. Рекомендации надо бы посмотреть на этот счет.

Про гипогликемию: не думайте о ней, говоря о сроках голодания перед операцией. 4 ч или 24 ч - все равно.Опять все очень здраво и разумно. Мы обычно делаем биохимию здоровым пациентам старше 45 лет. Если random glucose levels повышены - дообследуем.
Контроль уровня глюкозы во время операции - отдельная в наши дни тема.

Так каков же вывод? Не стоит контролировать у всех перед операцией сахар без подозрения на диабет? Что посоветует эндокринолог?Уровень сахара организм пациента будет контролировать сам балансируя процессы глюколизиса и глюконеогенеза.

Уровень сахара организм пациента будет контролировать сам балансируя процессы глюколизиса и глюконеогенеза.Контролировать я здесь применил, как проводить исследование, брать на анализ, проверять, а не управлять, как поняли Вы. Простите за двусмысленность термина.

Я не вижу смысла в поголовной проверки глюкозы у амб. больных. У диабетиков - это отдельная тема.

Я не вижу смысла в поголовной проверки глюкозы у амб. больных. У диабетиков - это отдельная тема.Я, в общем, тоже, этого хотят стоматологи. Там разные мнения - то хуже у диабетиков приживается, то не влияет.
17 лет я работал вообще не обследуя больных, кроме осмотра, никак вообще. Отказал только одной пациентке, с ВИЧ, хотя и понимаю, что был не прав, но стоматологи отказались.
Пришёл в новое место, и оказалось, что минимум обследования там такой же, как и при госпитализации в стационар, разве кроме рентгеноскопии грудной клетки. Начал сокращать, а внятных рекомендаций по минимуму в принципе нет. Просто на слово мне, скорее всего не поверят (из уст одного владельца частной клиники, профессора-окулиста, который не знал, что я врач: "Ну что такое анестезиолог? Ну как сестра - 300, ну 500 $ зарплаты"), надо будет доказывать.
P.S. Ваш текст ещё не перевёл, потребуется много времени, а кибер. переводчиком не хочется.
P.P.S. Я тут у Вас в профиле нашёл morbid obesity bloodless medicine, бескровная что значит в данном контексте? Лапароскопия или балонирование желудка? Насколько я знаю, Штаты баллоны выпускают, но не на собственной территории не ставят.

Поверьте на слово , я на своем веку повидал кучу хирургов с манией величия и нездоровым самомнением. 500 енотов - ОК, только за час моего драгоценного времени. Что касается предоперационного тестирования, кроме анамнеза и осмотра, то необходимо проводить необходимые тесты от результатов которых будет менятся мэнаджемент больного ( как хирургический, так и анестезиологический). Проверять на все, а потом чесать репку всей клиникой: ложно-положительный результат или это действительно серьёзно = эт скучно. Есть миллион рекомендаций, включая переведенные на русский, которые надо показать хирургам, сесть за стол и попив чайку из рюмок, выработать длясебя стандарты.
ПС. Отказывать в помощи ВИЧ-инфицированным - противоречит нормам морали и гуманности.ИМХО
ППС. Не совсем понял про баллоны.

Я не вижу смысла в поголовной проверки глюкозы у амб. больных. У диабетиков - это отдельная тема.

Стоит открыть отдельную тему про диабетиков? Я не вполне понимаю, как это должно практически происходить, особенно во время больших оперативных вмешательств. Знаю, что анестезиологи никогда не выполняют моих предоперационных рекомендаций про ежечасный контроль гликемии и изменение скорости в/в введения инсулина в составе ГИК. Если я буду четко себе представлять, как именно это делается, то, м.б., смогу объяснить и им.

Стоит открыть отдельную тему про диабетиков? Я не вполне понимаю, как это должно практически происходить, особенно во время больших оперативных вмешательств. Знаю, что анестезиологи никогда не выполняют моих предоперационных рекомендаций про ежечасный контроль гликемии и изменение скорости в/в введения инсулина в составе ГИК. Если я буду четко себе представлять, как именно это делается, то, м.б., смогу объяснить и им.Какие-то у Вас анестезиологи маргинальные :) Если мне специалист что-то рекомендует и я с этим согласен...
Стоит открыть, уверен. Постоянно не сталкиваясь с течением и лечением диабета постепенно забываешь что с ним делать. Хорошо, если вопрос плановый, можно почитать. "Прогнать" бы несколько ситуационных задач. У нас тоже бывают длительные вмешательства 6-8 часов, глюкометр у меня есть.
Кстати, расскажу, что мне непонятно: та самая знакомая, про которую я рассказывал, периодически, несмотря на строгое соблюдение диеты и регулярное п/о лечение. периодически испытывает гипосостояния. Нормально ли это?

ППС. Не совсем понял про баллоны.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это про баллоны, а всё же что такое morbid obesity bloodless medicine

Какие-то у Вас анестезиологи маргинальные :) Если мне специалист что-то рекомендует и я с этим согласен...
Кстати, расскажу, что мне непонятно: та самая знакомая, про которую я рассказывал, периодически, несмотря на строгое соблюдение диеты и регулярное п/о лечение. периодически испытывает гипосостояния. Нормально ли это?

А у нас анестезиологи-реаниматологи самые звездные.. Ну а работать как надо - кому ж захочется, если стимула никакого нет? Только отдельным странным личностям.

Где Вы рассказывали про знакомую? Не могу сказать ничего, кроме: давайте обсудим клинический случай, мне тоже интересно, только сначала Вы откроете отдельную тему и побольше расскажете про пациентку (или она сама к нам на форум придет - это уж как хочется). Что такое п/о лечение? Пероральное? Послеоперационное?

А у нас анестезиологи-реаниматологи самые звездные.. Ну а работать как надо - кому ж захочется, если стимула никакого нет? Только отдельным странным личностям.

Где Вы рассказывали про знакомую? Не могу сказать ничего, кроме: давайте обсудим клинический случай, мне тоже интересно, только сначала Вы откроете отдельную тему и побольше расскажете про пациентку (или она сама к нам на форум придет - это уж как хочется). Что такое п/о лечение? Пероральное? Послеоперационное?Простите за необдуманную краткость.
Итак:
Живёт себе человек, детей внуков воспитывает, работает до посинения, так как этот молодняк и сильно умного мужа содержит и вдруг выясняется, что пора ей расставаться одним из органов, по причине его миомы. Ну, она начинает собирать анализы и у неё гликемия натощак 16 милей молей на литр. Это знакомая, про которую я рассказывал, п/о лечение - пероральное (вот они, сокращения-то!) Итак, она строго соблюдает все рекомендации врача, кроме моих ("...в своём отечестве"), оперировалась не там, где я советовал и что-то там во время операции такое случилось, хотя, конечно, могло случиться везде, судя по её рассказам - достаточно длительная гипоксия, уж не знаю на каком этапе. В раннем послеоперационном периоде она вдруг почувствовала сильную слабость и начала терять сознание. Слава Б-гу, гюкометр догадалась взять с собой и определила уровень глюкозы где-то в районе единицы! Позвала сестру, потребовала капельницу... Не буду вдаваться в рассказанные мне подробности, испорченный телефон получится.
Так вот, состояние своё (гипо) она запомнила и в беседе как-то мне рассказала, что периодически его испытывает, особенно по утрам, придя на работу, но быстро из него выходит, начиная есть. Я посоветовал носить с собой всегда печенье или леденцы, а сам призадумался: диету соблюдает строго, я - свидетель, таблетки пьёт, сахар контролирует. Отчего такие скачки? Если потребуется ещё информация, я её выясню.

Это знакомая, про которую я рассказывал, п/о лечение - пероральное (вот они, сокращения-то!) Итак, она строго соблюдает все рекомендации врача, кроме моих ("...в своём отечестве"), оперировалась не там, где я советовал и что-то там во время операции такое случилось, хотя, конечно, могло случиться везде, судя по её рассказам - достаточно длительная гипоксия, уж не знаю на каком этапе. В раннем послеоперационном периоде она вдруг почувствовала сильную слабость и начала терять сознание. Слава Б-гу, гюкометр догадалась взять с собой и определила уровень глюкозы где-то в районе единицы! Позвала сестру, потребовала капельницу... Не буду вдаваться в рассказанные мне подробности, испорченный телефон получится.
Так вот, состояние своё (гипо) она запомнила и в беседе как-то мне рассказала, что периодически его испытывает, особенно по утрам, придя на работу, но быстро из него выходит, начиная есть. Я посоветовал носить с собой всегда печенье или леденцы, а сам призадумался: диету соблюдает строго, я - свидетель, таблетки пьёт, сахар контролирует. Отчего такие скачки? Если потребуется ещё информация, я её выясню.

Если это была большая операция, то "капельницу" она не должна была требовать. Ей должны были переливать глюкозо-инсулино-калиевую смесь во время и после операции, под ежечасным контролем гликемии. Что она получала до операции, была ли переведна на инсулин, что там было в день операции - неясно.

Но это теперь дело прошлое, и к ее гипо по утрам отношения не имеет.
К ней такие вопросы: зарегистрирована или это гипо (показания глюкометра) или это только ее ощущения?
Когда первый раз ест (особенно - в будни) и когда и какие таблетки принимает? Связана ли дорога на работу с энергозатратами или человек едет на машине/автобусе после 2 мин ходьбы? Индекс, динамика массы тела?

Все разумно, только про " парализующую" (ГИК) смесь нужно уже забыть как про первую трагическую любов в седьмом классе. Нигде энта смесь за пределами СНГ не используется. Теперь как практически осуществляется лечение интраоперационной гипергликемии.
АМА сейчас разрабатывает систему " pay for performance" и лечение гипергликемий одно из состояний, которое в эту систему включено. Определяется уровень глюкозы во время операций на сердце вместе с артериальными газами. Как только он превышает 150 - инсулиновая капля по твержденному протоколу. Затем скорость введения инсулина и болюсы меняются в зависимости от уровня глюкозы. Если это не сделано - прощайте бонусы!
ПС. А собственная звездность - эт для молодых и наивных. А даме, описанной КАМД, вместо капельницы, действительно нужно было жать выпить 50 мл. апельсинового сока.

У нас эти баллоны не используются. Хирургическое лечение morbid obesity включает лапароскопический обводной анастомоз по Ру или лапароскопическое gastric banding.
Bloodless medicicne - практика медицины без переливания компонентов крови.Название корявое, полученное от кардиохирургов 60-х годов, мне лично больше нравиться Intraoperative blood management.

Ах, вот опять парализующая смесь прокололась! А я верила, что только у больных диабетом в периоперационном периоде она и осталась, Засмотрелась на отечественные рекомендации, а зря, в который уже раз.

Если больной в сознании, то капельница, конечно же, не нужна, а нужны "быстрые углеводы", пусть сок (почему обязательно апельсиновый? :) ). Я имела в виду предотвращение гипо. А можно я как ленивый человек попрошу ссылку на протоколы американские? "инсулиновая капля"..

ЗЫ Звездностью обычно страдают не молодые и наивные, а такие мужчины лет за 35. Оччень самодовольные, причем безо всяких оснований к тому.

У нас в амбудаторке всегда в холодильнике апельстновый, вместо яблочного. Про инсулин завтра гляну. Эти протоколы висят у нас везде, - мне их было лень зазубривать.
А про звездность. По-моему, это все-таки молодняк после 3-5 лет работы. Когда за 35, то супруга и детишки не дают больших возможностей " позвездить". Тем более за спиной опыт, который сын многочисленных " ошибок трудных"

Все разумно, только про " парализующую" (ГИК) смесь нужно уже забыть как про первую трагическую любов в седьмом классе. Нигде энта смесь за пределами СНГ не используется. Теперь как практически осуществляется лечение интраоперационной гипергликемии.
АМА сейчас разрабатывает систему " pay for performance" и лечение гипергликемий одно из состояний, которое в эту систему включено. Определяется уровень глюкозы во время операций на сердце вместе с артериальными газами. Как только он превышает 150 - инсулиновая капля по твержденному протоколу. Затем скорость введения инсулина и болюсы меняются в зависимости от уровня глюкозы. Если это не сделано - прощайте бонусы!
ПС. А собственная звездность - эт для молодых и наивных. А даме, описанной КАМД, вместо капельницы, действительно нужно было жать выпить 50 мл. апельсинового сока.Я тоже не вполне понял почему именно поляризующую смесь? Просто глюкозы в вену. А пить бы не дал ни за что - после операции это чревато.
Что означает термин Инсулиновая капля?

Я тоже не вполне понял почему именно поляризующую смесь? Просто глюкозы в вену. А пить бы не дал ни за что - после операции это чревато.
Что означает термин Инсулиновая капля? Вот Вы снова будете меня ругать в ординаторской, но опять всплывает полная чепуха! Что значить чревато пить после операции?. Если больная достаточно адекватна, чтобы померять себе самой " сахер" и достаточно стабильна, что убрали катетер из венки - Чем это чревато?.Рвотой? Биг дил! Будет более чревато если пока сестричка будет копаться собирая систему, искать вену и набирать в шприц глюкозу - больная уйдет в гипокому!
ПС Инсулиновая капля - Insulin drip - инфузия инсулина через инфузомат ( есстно под контролем уровня " сахара в крови"

Вот Вы снова будете меня ругать в ординаторской, но опять всплывает полная чепуха! Что значить чревато пить после операции?. Если больная достаточно адекватна, чтобы померять себе самой " сахер" и достаточно стабильна, что убрали катетер из венки - Чем это чревато?.Рвотой? Биг дил! Будет более чревато если пока сестричка будет копаться собирая систему, искать вену и набирать в шприц глюкозу - больная уйдет в гипокому!
ПС Инсулиновая капля - Insulin drip - инфузия инсулина через инфузомат ( есстно под контролем уровня " сахара в крови"Я Вас в ординаторской не ругал, "это Вас кто-то обманул". Я там вообще никого не ругал. Так же как никого не называл свиньёй.
Именно рвотой, Вы угадали :) Блюют при полной адекватности, видел неоднократно, и без приёма жидкости в желудок.
Катетер из вены ей никто не убирал, и я про это не писал, "поздравляю Вас, гражданин, соврамши".
Биг - понятно, а дил, что такое? Написали бы на латинице, я бы перевёл хотя бы.

Есть у меня такое ощущение, что тема скатилась в полнейший флуд...
Коллеги, сами почистите? Или мне заняться... [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Я то флуда не вижу, но модератору видней, разумеется. Тем не менее вопрос достаточно актуальный - диабет и анестезиология. Практически, на моём уровне агрессии вмешательств, надо быть сильно декомпенсированным пациентом, чтобы получить отказ в имплантации. Однако для исключения нештатных ситуаций надо быть готовым к возможным фокусам.

У нас эти баллоны не используются. Хирургическое лечение morbid obesity включает лапароскопический обводной анастомоз по Ру или лапароскопическое gastric banding.
Bloodless medicicne - практика медицины без переливания компонентов крови.Название корявое, полученное от кардиохирургов 60-х годов, мне лично больше нравиться Intraoperative blood management.Слушайте, Пападоктор, у меня большая просьба, Вы бы запятые поставили в этом "morbid obesity bloodless medicine", а то я понял это как "бескровная хирургия ожирения"
Про баллоны: я, вообще то с того и начал, как это бескровная. если баллоны у Вас запрещены?

P.P.S. Я тут у Вас в профиле нашёл morbid obesity bloodless medicine, бескровная что значит в данном контексте? Лапароскопия или балонирование желудка? Насколько я знаю, Штаты баллоны выпускают, но не на собственной территории не ставят.Вы мне и ответили: "У нас эти баллоны не используются." Очень Вас прошу перед ответами читать вопросы, а то и правад флуд получится. Я уж решил, что Инамед пробился :)
Итак, какие темы на мой взгляд имеет смысл поднимать применительно к амбулаторному обезболиванию среди сопутствующей патологии:
1. Диабет. Любого типа, причём как сахарный. так и несахарный.
2. Гипертонич б- и гипертензия
3. Нарушения ритма
4. Бронхиально-лёгочные проблемы.
5. Неврология и психиатрия (ДЦП, энцефалопатия, алкоголизм и наркомания).
Это то, что чаще всего встречалось мне. Теперь вот ещё что: бывают случаи экзотические, не для специалиста, а для меня конкретно. Одна дама была с СКВ, одна с аутоимунным тиреоидитом, две хрониских анемии. Хорошо если планово - можно и посоветоваться и почитать.
Так вот, может наш уважаемый консультант эндокринолог, которая так любезно согласилась помочь, придумает задачку, поковарнее, чтобы устроить небольшой тренинг?

Запятую поставил, хотя бескровной хирургией ожирения так же приходилось заниматься. Бескровная медицина - немножко шире, чем баллоны.До переходак списку нозоологий, позвольте задать 2 вопроса:
1-профилактика послеоперационного эмезиса ( тошноты-рвоты)
2- Критерии выписки ( у нас один из критериев - больной пьет жидкость и при этом не блюёт)

Итак, какие темы на мой взгляд имеет смысл поднимать применительно к амбулаторному обезболиванию среди сопутствующей патологии:
1. Диабет. Любого типа, причём как сахарный. так и несахарный.
2. Гипертонич б- и гипертензия
3. Нарушения ритма
4. Бронхиально-лёгочные проблемы.
5. Неврология и психиатрия (ДЦП, энцефалопатия, алкоголизм и наркомания).
Это то, что чаще всего встречалось мне. Теперь вот ещё что: бывают случаи экзотические, не для специалиста, а для меня конкретно. Одна дама была с СКВ, одна с аутоимунным тиреоидитом, две хрониских анемии. Хорошо если планово - можно и посоветоваться и почитать.
Ключевые слова - хронические заболевания и плановые вмешательства! От этого и нужно исходить. Все хронические заболевания должны быть " оптимизированы" И этим занимаются лечащие врачи "хроников". Не участковые терапевты, а именно лечещие врачи. Как я понял Ваша клиентура достаточно внимательно следит за своим здравием и лечится у приличных врачей. Вы должны быть в контакте с этими врачами и получить от них всю интересующую Вас инфу. И на основе собственного осмотра и этой информации принимать решение об анестезиологическом пособии.Вы будете видеть огромный спектр сопутствующей патологии ( т.к. зубки болят у всех) и задача номер один будет собрать информацию от врача, который этим пациентом занимается. Этот пассаж принимается?

Запятую поставил, хотя бескровной хирургией ожирения так же приходилось заниматься. Бескровная медицина - немножко шире, чем баллоны.

Это-то мне и интересно, хотя интерес уже скорее академический. Если можно - два слова.

До переходак списку нозоологий, позвольте задать 2 вопроса:
1-профилактика послеоперационного эмезиса ( тошноты-рвоты)
Мне особенно профилактировать нечего, я "седатолог":) , но всё же:
1)беру только натощак, хотя пару раз сглупил, каюсь,
2)премедикация пероральная феназепамом
3)да и сами седации провожу мидазоламом.
Было две ПОТР, одна натощак, слизью (Это сильно напугало стоматолога, она сорвала с барышни майку и начала застирывать, а потом мыла на пациентке джинсы. Так мы её к маме и вывели - в бюстгалтере и мокрых джинсах, неся на отставленной руке свежепостиранную майку. Наверное картина была ещё та, бюст у барышни был внушительный. Я думал, что потом последуют репрессии, но, как оказалось мы произвели на маму неизгладимое положительное впечатление :)) Оба раза рвота была при сочетании кетамина с буторфанолом. Для статистика мало, но проверять не буду.

2- Критерии выписки ( у нас один из критериев - больной пьет жидкость и при этом не блюёт)Интересный подход, надо попробовать, но у моих практически нет противопоказаний к выписке. Они контактируют со стоматологом во время седации, ходят со мной на снимок и т.п.
Я бы условно разделил ещё и амблаторную анестезиологию на "дневностационарную" и "недневностационарную", где пособие сведено к минимуму - седация, ну там, с периодическими углублениями оной.

Ключевые слова - хронические заболевания и плановые вмешательства! От этого и нужно исходить. Все хронические заболевания должны быть " оптимизированы" И этим занимаются лечащие врачи "хроников".

Спасибо, обобщили очень верно.

Не участковые терапевты, а именно лечещие врачи. Как я понял Ваша клиентура достаточно внимательно следит за своим здравием и лечится у приличных врачей.
Увы, это скорее исключение, чем правило! Вот первая дама с анемией имела постоянного доктора и то в связи с миомой, отчего, собственно у неё анемия была. Зачастую эти врачи мало что из себя представляют. Чаще я, собрав анамнез, начинаю рекомендовать обратиться к кому-либо, или рекомендую сменить врача. Часто назначаю мерить давление утром и вечером и получаю впервые выявленную гипертонию(ну не скрытую же! :p)
Мне Ваш колега из California, USA, (не Булатов) рассказал, что видит пациента только за 15 минут до вмешательства, как, впрочем, и Вы. И все подготовлены "оптимизированы". Завидую!


Вы должны быть в контакте с этими врачами и получить от них всю интересующую Вас инфу. И на основе собственного осмотра и этой информации принимать решение об анестезиологическом пособии.Вы будете видеть огромный спектр сопутствующей патологии ( т.к. зубки болят у всех) и задача номер один будет собрать информацию от врача, который этим пациентом занимается. Этот пассаж принимается?Пассаж принимается с благодарностью, но это мне более или менее было ясно. Увы, такое возможно, надеюсь, в ближайшем будущем. Но не теперь. Переход к понятию "семейный врач" пока не состоялся. Я специально напечатал бланк, где прошу терапевта написать диагноз пациента, но это работает не всегда. Особенно врачи районных поликлиник пишут "Противопоказаний к операции нет", устно добавляя, как они презирают тех врачей, которые работают в частных клиниках и пациентов, которые там лечатся, а справку намерены получить нахяляву.

Насчет 15 минут и да и нет. Есть специальное подразделение, которое занимается предоперационной подготовкой больных. И если, что-то из ряда вон, то нам, понятно звонят.
Терапоиды и у нас пишут идиотские заключения! Одна радость, что их всегда можно выловить по телефону и призвать к гласу разума.Попытайтесь начать со своих знакомых терапевтов и объяснить им, что Вам нужна информация о больном , а не "противопоказаний - нет".
Стандарты оказания анестезиологического пособия должны бть абсолютно одинаковыми в стационаре и в амбулаторке!! Иначе противопоказаниями для Вас будут:
1- Больной неспособен задуть спичку
2- Больной не может пройти без остановки 10 метров
3- ОРЗ с температурой 41.
Все остальные могут быть в кресле! Стандарты должны быть написаны обсуждены с коллегами, подписаны ГВ и выполняться неукоснительно! Х.. с ним,с тем Китаем,- на корабле должен быть порядок!
Мы рутинно используем антиэметики в амбулаторке ( Ондасетрон, Доласетрон, Декадрон, Дроперидол 0,625 и т.д.) и переодеваем больных в больничные халатики-распашонки.Слава богу, лифчики еще стирать не приходилось!

Иначе противопоказаниями для Вас будут:
1- Больной неспособен задуть спичку
2- Больной не может пройти без остановки 10 метров
3- ОРЗ с температурой 41. Все остальные могут быть в кресле!
Просите, но этот пост я не вполне понял. Можно расшифровать?

Стандарты должны быть написаны обсуждены с коллегами, Со стоматологами? Да они как от чумы шарахаются от моих проблем. Я им и нужен, чтобы проблем меньше было.

подписаны ГВ и выполняться неукоснительно!
...и переодеваем больных в больничные халатики-распашонки.
Вы смерти нашего главного хотите? Если я ему предложу переодевать больных... Одна из наших бед в том, что главный занимается всем, и каждая трата денег вызывает у него приступ фибрилляцции всего тела...
Ну ладно, это местные проблемы.

Х.. с ним,с тем Китаем Только китайцам этого не говорите :)

Мы рутинно используем антиэметики в амбулаторке ( Ондасетрон, Доласетрон, Декадрон, Дроперидол 0,625 и т.д.) Пожалуй из-за дисфоричности дроперидола я с ним связываться не буду, а насчёт остальных подумаю. Когда Вы их делаете - до или после?

Ваш Главный - Ваши проблемы. Про Китай - это классический анекдот, который могу при случае напомнить. Если Вы выполняете функции интерниста для своих стоматолухов, то Вам следует позаботиться о сертификации и переговорах с ГВ об удвоении зарплаты.
Если введение 0,625 мг дроперидола взрослому пациенту средних размеров вызовет дисфорическую реакцию - я стану испанским королём!!
ЗЫ. Про расшифровку. Это список моих противопоказаний, когда я " седатолог ". Это в операционной с одним офтальмологом волшебником, когда пациент получает 0-2 мг мидазолама и операция катаракты продолжается 7-8 минут. До обеда делаем 15.

Ваш Главный - Ваши проблемы. Про Китай - это классический анекдот, который могу при случае напомнить.
Явное упущение в образовании. Напомните, плз!

Если Вы выполняете функции интерниста для своих стоматолухов, то Вам следует позаботиться о сертификации и переговорах с ГВ об удвоении зарплаты.Да, точно хотите его смерти :) .

Если введение 0,625 мг дроперидола взрослому пациенту средних размеров вызовет дисфорическую реакцию - я стану испанским королём!!А антиэмический эффект даёт?

ЗЫ. Про расшифровку. Это список моих противопоказаний, когда я " седатолог ". Это в операционной с одним офтальмологом волшебником, когда пациент получает 0-2 мг мидазолама и операция катаракты продолжается 7-8 минут. До обеда делаем 15.Спасибо.

"седатолог ". Это в операционной с одним офтальмологом волшебником, когда пациент получает 0-2 мг мидазолама и операция катаракты продолжается 7-8 минут. До обеда делаем 15.1. 0,2 или от нуля до 2мг? Возрастной контингент себе представляю.
2. Как Вы определяете достаточность седации? У Вас есть монитор какой-нибудь, ЭЭГ, клиника (но лицо закрыто простынёй, да?), или не требуется?
3. Разумеется в вену вводите: однократно, титруете?
Расскажите, а то все вокруг Анестезиологи, до седации никто не снисходит.

1. От 0 до 2-х.
2. Обычно не требуется. В оффисе офтальмолога им все популярно объясняют до операции несколько раз.
3. Ввожу обычно однократно. Жду 2-3 минуты когда начнет действовать и в операционную.

Уж простите, не помню, где взял

9.4.9. Стоматологическая хирургия

Дормикум, диазепам и плацебо при внутривенной седации в стоматологической хирургии.

60 амбулаторных и стационарных больных (в возрасте 16-60 лет, I-II класс по ASA), которым предстояли хирургические вмешательства в полости рта (с максимальной продолжительностью 30 минут), вводили в состояние седации с помощью 7.5-10 мг Дормикума или диазепама, которые назначали путем медленной в/в инфузии (2.5 мг/мин, за 3-4 минуты). Желаемая степень седации характеризовалась невнятностью речи. Для сравнения вводили плацебо (физиологический раствор, 3 мл за 5 минут). Для местного обезболивания применяли 4% лидокаин с адреналином (1:100000). Дополнительное введение Дормикума или диазепама осуществляли в количестве 25% от начальной дозы с интервалами 30-60 секунд. Если в течение 3 часов после операции возникали боли, назначали 100 мг парацетамола.

Побочных действий не возникало. По оценке больных, седация с помощью Дормикума была отличной в 85% случаев, тем самым достоверно превосходя качество седации при введении диазепама и плацебо. В ходе вмешательства почти все больные, получившие Дормикум, не испытывали болей, в то время как при использовании диазепама и плацебо вмешательство проходило безболезненно только в 41.2% и 45% случаев, соответственно. Две трети пациентов после введения Дормикума не помнили о ходе операции, в то время как в группе диазепама смутные воспоминания о процедуре остались у 58.8% пациентов, а после введения плацебо 95% из них отчетливо помнили все. Выраженная антероградная амнезия при введении Дормикума была подтверждена двумя психомоторными тестами.

Аналогичные результаты были получены Van der Bijl, Luyk, Wood, Barker, Dixon и Ochs. Я совсем по другому использую мидазолам в дозировке меньшей в 2 раза на операцию, длиннее в 3 раза и с другими интервалами. Верь после этого статьям, основанным на самых рандомизированных исследованиях.

Я Вас в ординаторской не ругал, "это Вас кто-то обманул". Я там вообще никого не ругал. Так же как никого не называл свиньёй.

kamd, kamd !! Вас уже обвиняют во всех смертных грехах или ещё не во всех? После Ваших "политических" высказываний вы уже и в "игноре",что подтвердила одна из grand ДАМ форума(лень искать ссылку,уверен, её подтверждение все прочли).И зачем вы подались с русского анестезиологического сервера? Прочёл все Ваши посты для простых пользователей,какие смог добыть, (полемика в ординаторской мне не доступна),а также реакцию на них.Что-то мне это напоминает?Стой лишь(правда довольно существенной) разницей,что в них поболее узко профессиональной компоненты.Ну, да это московская специфика и благодать есмь :rolleyes: Ваша полемика с papadoctor пародоксальна и патогномонична зело.Этакий спор западничества и славянофильства без предмета спора.Вернее предмет есть,но он настолько прост,что не стоит расходов на трафик - это деньги,которые платят врачам в западах и востоках,и деньги,которые может себе позволить потратить пациент и больница.Нечто это предмет спора? Позвольте совет? Не пытайтесь объяснить бихевиористам и NLPшникам,что есть в этой стране больницы для бабулек в засаленых халатах и мужиков в "трениках" с отвислыми коленками.Это раздражает и нарушает позитивное восприятие картины мира.Знаете какой вопрос задаёт мамочка из известной страны своему ребёнку, встречая его в холле школы? Ты счастлива(в) дорогая(ой)????.И не дай бог тот ответит ей НЕТ.

Этакий спор западничества и славянофильства без предмета спора.
Отчего-то мне кажется, что Вы не правы. А кроме того, Аркадий Миронович, как мне кажется, в настоящее время далек от бабулек в засаленых халатах и мужиков в трениках с отвислыми коленками.
А еще мне кажется (про NLPшников ничего правда не знаю), что бихевиористы тут ни при чем...

kamd, kamd !! Вас уже обвиняют во всех смертных грехах или ещё не во всех? После Ваших "политических" высказываний вы уже и в "игноре",что подтвердила одна из grand ДАМ форума(лень искать ссылку,уверен, её подтверждение все прочли).И зачем вы подались с русского анестезиологического сервера? Прочёл все Ваши посты для простых пользователей,какие смог добыть, (полемика в ординаторской мне не доступна),а также реакцию на них.Что-то мне это напоминает?Стой лишь(правда довольно существенной) разницей,что в них поболее узко профессиональной компоненты.Ну, да это московская специфика и благодать есмь :rolleyes: Ваша полемика с papadoctor пародоксальна и патогномонична зело.Этакий спор западничества и славянофильства без предмета спора.Вернее предмет есть,но он настолько прост,что не стоит расходов на трафик - это деньги,которые платят врачам в западах и востоках,и деньги,которые может себе позволить потратить пациент и больница.Нечто это предмет спора? Позвольте совет? Не пытайтесь объяснить бихевиористам и NLPшникам,что есть в этой стране больницы для бабулек в засаленых халатах и мужиков в "трениках" с отвислыми коленками.Это раздражает и нарушает позитивное восприятие картины мира.Знаете какой вопрос задаёт мамочка из известной страны своему ребёнку, встречая его в холле школы? Ты счастлива(в) дорогая(ой)????.И не дай бог тот ответит ей НЕТ. How old are you, doctor?

How old are you, doctor?
Thanks, nothing much.

А мы по вас скучали. Ваше отвратительное начальство еше не сместили?

И зачем вы подались с русского анестезиологического сервера? Я с RSA никуда не подавался, но я смущён ростом количества личных фанатов, которые отслеживают мои перемещения по сайтам.

Всем привет! Впервые на форуме.
Узрел рубрику "Амбулаторная анестезиология" и активное участие здесь Виктора, которого знаю по нашему сайту.
По воле случая, появляюсь для проведения анестезии в клинике, где занимаются пластической хирургией. Одна из докторов-косметологов в полной уверенности, что в USA рутинно перед процедурой проводится проба на переносимость (аллергия) местного анестетика (знаю, что здесь работают раствором - ультракаин + эпинефрин 1:100000, 1:200000).
Так ли это?
С уважением, Святослав.
Leningrad Regional Clinical Hospital
Cardiac Anesthesia Division.

Нет, на местные анестетики пробы точно не делают. Собираем аллергоанамнез, пытаясь отделить мух от котлет ( т.е. аллергию от побочных эффектов ), но сами пробы мы не делаем никогда.
ПС. На моей памяти 2-3 кардиобольных послали к аллергологу, чтобы подтвердить аллергию на латекс( из-за Свона)

Большое спасибо!
Почему не заглядываете на наш сайт?

Святослав.

undefined
Для Кamd
Уважаемый,коллега, не хотите ли поговорить об амбулаторной анестезиологии в эндоскопии? ;)

Давайте поговорим

Спасибо,за столь быстрый ответ! Как Вы считаете каким должен быть протокол исследования для определения надежности,безопасности,комфортности и адекватности анестезии (седации) при выполнении ФГДС,ФБС,ФКС?
Мы делаем следующее:-осмотр пациента с оценкой состояния по ASA, сбор анамнеза ,в т.ч. аллергологического,оценка ЭКГ,сверт.крови;во время проведения седации:мониторинг АД,PS,оксигенации и ЭКГ с помощью монитора Philips. Степень глубины седации определяется исходя из продолжительности эндоскопической манипуляции, психоэмоционального состояния пациента,выраженности сопутствующей патологиии общего состояния пациента.Во время эндоскопического исследования/операции (п-р,резекция раннего рака жулудка)осуществляется инсуфляция О2 через назальный катетер.

undefined
Спасибо, за быстрый отзыв!Поделитесь,пожалуйста,опытом.Достаточно ли в протоколе оценки надежности,безопасности и адекватности анестезии (седации) при проведении ФГДС,ФБС,ФКС-диагностических и терапевтических (полипэктомия,резекция по поводу ранних форм рака желудка и толстого кишечника) учета показателей мониторинга АД,пульса,ЭКГ,оксигенации.Естесственно,перед проведением
седации обязателен осмотр пациента с оценкой состояния по ASA,аллергологического анамнеза,сверт.крови,ЭКГ.

Мне нечего добавить к Вашим словам, прочитал всё с большим интересом. Моя практика амбулаторной анестезиологии ограничивается стоматологическими манипуляциями, поэтому личного опыта в обеспечении эндоскопических манипуляций не имею.

Естесственно,перед проведением
седации обязателен осмотр пациента с оценкой состояния по ASA,аллергологического анамнеза,сверт.крови,ЭКГ.А зачем перед седацией для ЭГДС определять свертываемость?

Вы правы,извините за неточность в изложении мной информации.Для диагностической ФГДС результат анализа времени свертываемости крови не нужен, а для выполнения эндоскопической резекции, полипэктомии,балонной дилатации стеноза анастомоза необходим. А также есть определенное количество пациентов, которые в течение какого-либо периода времени получают непрямые антикоагулянты (профилактика тромбозов глубоких вен после хирургического лечения; после ОИМ и т.п.)

Моя практика амбулаторной анестезиологии ограничивается стоматологическими манипуляциями, поэтому личного опыта в обеспечении эндоскопических манипуляций не имею.
Спасибо. Судя по вашей внешней представительности ваш опыт всё же не ограничен амбулаторной стоматологией. :)

А зачем перед седацией для ЭГДС определять свертываемость?Я бы не поленился определить: расширенные вены пищевода, эрозии там всякие, Мэллори-Вейса...
Не для седации, а для самой манипуляции, а то закровит, кто лечить будет, эндоскописты?
На памяти случай, и не один, увы, когда совсем неожиданно после экстракции зуба или пластики век приходилось лечить серьёзную кровопотерю.

[QUOTE=kamd]Я бы не поленился определить: расширенные вены пищевода, эрозии там всякие, Мэллори-Вейса...
Не для седации, а для самой манипуляции, а то закровит, кто лечить будет, эндоскописты?
Вот поэтому, мы и не ленимся!А о таких казузах, как Мэллори-Вейс, эрозии всякие меня обычно эндоскописты предупреждают заранее (иногда даже записывая пациента на исследование интересуются какой должен быть объем обследования у пациента с учетом предполагаемых находок или сопутствующей патологии),т.к. работаю с эндоскопистами в одной команде. ;)

А о таких казузах, как Мэллори-Вейс, эрозии всякие меня обычно эндоскописты предупреждают заранее Если сами знают.

Если не знают, это проблема эндоскописта неправильно собравшего анамнез у первичного пациента или недоучет клиники. А вообще,мы часто имеем дело с пациентами, которых уже пользовали эндоскописты, но где-то, что-то недопоняли, не доглядели - конечная инстанция по диагностике предраковых изменений слизистой оболочки и ранних форм с определением возможной тактики дальнейшего ведения пациента (наблюдение, эндоскопическая резекция, хирургическое лечение и т.п.)

Я бы не поленился определить: расширенные вены пищевода, эрозии там всякие, Мэллори-Вейса...
Не для седации, а для самой манипуляции, а то закровит, кто лечить будет, эндоскописты?
Я, возможно, ошибаюсь, но не думаю, что те или иные показатели свертываемости при перечисленных состояниях как-либо влияют на тактику как самого эндоскопического исследования и манипуляций, так и на хирургическую тактику при безуспешности эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

А вообще,мы часто имеем дело с пациентами, которых уже пользовали эндоскописты, но где-то, что-то недопоняли, не доглядели - конечная инстанция по диагностике предраковых изменений слизистой оболочки и ранних форм с определением возможной тактики дальнейшего ведения пациента (наблюдение, эндоскопическая резекция, хирургическое лечение и т.п.)
Вопрос, конечно, оффтопичный, но каковы у Вас в клинике показания к эндоскопической резекции ранних раков, скажем, желудка?

Я, возможно, ошибаюсь, но не думаю, что те или иные показатели свертываемости при перечисленных состояниях как-либо влияют на тактику как самого эндоскопического исследования и манипуляций, так и на хирургическую тактику при безуспешности эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.Если проблемы со свёртываемостью, то амбулаторно таких пациентов не пользовать, как минимум.

Если проблемы со свёртываемостью, то амбулаторно таких пациентов не пользовать, как минимум.
Э-э... конечно, не пользовать. Я так полагаю, что кровотечение из верхних отделов ЖКТ - ситуация ургентная и является облигатным показанием для госпитализации в стационар с ургентной хирургической службой. Ведь об этом идет речь, не о плановых эндоскопических вмешательствах?

Я понял как раз наоборот. Обследование плановое и в амбулаторных условиях, но с седацией. Если в условиях кровотечения то, разумеется, не плановое.Речь идёт о первом типе. Пациент направляется для уточнения диагноза: варикозные вены пищевода, синдром М-В, эрозии и т.п. Если у такого обследуемого ещё и проблемы с системой свёртывания, то в стационар его, голубчика :)

но каковы у Вас в клинике показания к эндоскопической резекции ранних раков, скажем, желудка?
Во-первых,конечно же техническая возможность эндоскопической резекции, которая определяется по глубине инвазии опухоли, размера опухоли и многих других эндоскопических заморочек о которых лучше узнать у эндоскопистов (если очень интересно могу уточнить у наших), а также возраст пациента, выраженность сопутствующей патологии. К огромному сожалению действительность такова , что ранние формы чаще диагностируются у пожилых , чем у молодых пациентов. Приведу пример для наглядности:пациент 80 лет,ИБС:ПИК,ФК2а,ХСН I-II. ГБ IIIст. Риск 4. ДЭП II. Последствия ОНМК. ХОБЛ,ремиссия.ДН I-II. Естесственно анестезиологический риск высокий, но медикаментозная нагрузка, объем хирургического вмешательства значительно меньше, ранняя активизация пациента после эндоскопической резекции и выписка на 2-3 день. Качество жизни пациентов после таких операций остается на прежнем уровне. А представьте, как могут развиваться события при хирургическом лечении в объеме ,скажем субтотальной резекции. :rolleyes: