Просмотр полной версии : многоузловой зоб с субклиническим гипертиреозом

коллеги,помогите оценить ситуацию.
женщина 62 г, в 2006г выявлено увеличение щ ж(объём 27.13 см,ТТГ-0,25;
Т4св-1.67(Н 0.93-1.7) Т3св-3.45;ат к ТПО 16.67;в правой доле узел 15*11.5 в левой узел 16*15 неоднородной смешанной структуры консультирована хирургом,рекомендован осмотр через
полгода.5 лет не обращалась к врачу.
2011г: объём щ ж 61.4 см,в правой доле узел 47*33*30, в левой доле 34*16*18, ТТГ-0.034, Т4св-17.8(н до 22),выставлен диагноз многоузловой зоб,субклинический гипертиреоз,назначен тирозол в суточной дозе 15 мг,консультирована хирургом,предложено оперативное лечение(через 3 недели).на приём тирозола-аллергическая реакция по типу крапивницы,приём прекратила(в анамнезе аллергия на многие медикаменты,
токсический гепатит на наркозный препарат пригин. операции неск лет назад).Пациентка опасается операции,я,честно говоря,не могу дать ей уверенного совета.

Согласно рекомендациям ATA/AACE (ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])):

RECOMMENDATION 65
When TSH is persistently <0.1 mU/L, treatment of SH should be strongly considered in all individuals ≥65 years of age, and in postmenopausal women who are not on estrogens or bisphosphonates; patients with cardiac risk factors, heart disease or osteoporosis; and individuals with hyperthyroid symptoms. 2/++0

т.е. - при уровне ТТГ, стабильно более низком, чем 0,1 мМЕ/л, лечение субклинического гипертиреоза должно быть внимательно рассмотрено применительно к лицам старше 65 лет, женщинам в постменопаузе, не получающим бисфосфонаты; пациентам с факторами сердечно-сосудистого риска, заболеваниями сердца или остеопорозом; а также лицам с симптомами гипертиреоза. В качестве вариантов лечения указаны хирургия, радиойод, в отдельных случаях - длительная терапия низкими дозами метимазола.

Думаю, на данный момент необходимости в срочном радикальном лечении нет; нужен контроль ТТГ, cвТ4 через 3 месяца. А также выяснение указанных факторов риска.
Кроме того, потенциально есть возможность совместного назначения метимазола и антигистаминных препаратов в случае легких кожных аллергических проявлений (в рекомендациях упоминается по отношению к детям) - но это зависит от выраженности аллергической реакции и, видимо, может быть использовано лишь в качестве предоперационной подготовки.
___________________
Василий Самитин,
эндокринолог

Позволю себе немного дополнить Василия Викторовича.
Если есть возможность, направьте пациентку на сцинтиграфию: её проведение необходимо с учётом сочетания субклинического тиреотоксикоза и многоузлового зоба, тем более в пожилом (или близком к тому) возрасте.

Уважаемый Максим Юрьевич, спасибо за дополнение (одобрялка не включилась)!

Разумеется, ситуация рассматривается в контексте многоузлового токсического зоба, при котором сцинтиграфия необходима.
Главный вопрос в том, степень какого риска выше - нелеченого субклинического гипертиреоза (с потенциальной вероятностью перехода в манифестный) или того или иного вида лечения на фоне последствий токсического гепатита (кстати, каковы они?) и повышенной аллергической готовности.

Думаю, при подтверждении стойкого характера субклинического тиреотоксикоза предпочтительным было бы использование радиойода. При рассмотрении возможности оперативного вмешательства нужно предварительно уточнять функцию печени и вместе с анестезиологом тщательно изучать лекарственный анамнез...
___________________
Василий Самитин,
эндокринолог