Просмотр полной версии : Повышение СРБ+фибриногена 8неделе беременности после тромбоза нижней подколенной вены

Добрый день, 36 лет, рост 164, вес 68,5, 1 замершая беременность по узи в 8 нед.в 12.2007г. На фоне норколута тромбоз нижней подколенной вены 03.2011г. Обнаружены гетерозиготные мутации в XII коагуляционном ф-ре(Хагемана)(FXII), Тканевом активаторе плазминогена(PLAT). Сейчас беременность 9-я неделя. На 8 нед.резко увеличился С-реактивный белок (СРБ)–с 3,64 до 6,70 мг\л (0,00-5,00), Фибриноген до– 4,9 (1,8-3,5) г\л, Д-димер не привышает референсных значений – 0,43 (до 0,5 мг\л).
Уважаемые доктора, подскажите, пожалуйста,
1. такое повышение СРБ+фибриногена признак патологии в 1 триместре? .
2. могут ли Волчаночный Антикоагулянт, Антитела к Фосфолипидам появиться во времени беременности, если их не обнаруживали до беременности?
3. помогите разобраться в наличии\отсутствии у меня АФС, тромбофилии?– всех гинекологов напрягает мой тромбоз, как следствие – куча анализов\назначений.
4. что необходимо в текущей ситуации, на что обратить особое внимание для сохранения очень желанной и долгожданной беременности?
5. Оправдано ли назначение аспирина\фраксипарина \???
Заранее спасибо за помощь!
Вся подробная информация до и во время беременности - ниже:
Диагноз гиперплазия\полип эндометрия с 2004 года. Гормональное лечение норколутом, фемоденом, регивидоном, бусерелином. После Бусерелин-депо (3 мес) в 2007 году беременность, которая, замерла на сроке 8 нед, исследования эмбриона не было.
Анализы:
2009год
Кариотип норм.жен, у мужа – норм.муж,
Инфекций нет,
Гормоны щитовидной железы,половые гормоны – в норме.
CYP-21 (ген 21 гидроксилазы) – наиб.часто встречающиеся мутации не обнаружены.
Тест на антитела к ХГЧ (анти-ХГЧ) – отриц., IgM –18 (норма до 30 Е\мл), IgG - 9,0 (норма до 25 Е\мл).
Волчаночный антикоагулянт – отриц.
Антитела фосфолипидам:
Кардиолипин – IgM –слабопол, IgG - отриц,
Фосфатидилсерин - IgM - отриц, IgG –отриц,
Фосфатидилэтаноламин - IgM слабопол, IgG – положит
Фосфатидилхолин – IgM –отриц, IgG – слабопол
2010 год
РДВ+гистероскопия 10.2010.
Лечение Норколут 10мг-2рд с 5 по 25д.ц., индинол + эпигаллат по 1т-2рд. - 6 циклов.
2011 год
На фоне лечения поправилась на 8 кг (до 76 кг)+сформировался тромбоз нижней подколенной вены 03.2011.
Лечение 2 мес. Плавикс 75 - 1т. 1р\д, Тромбо-асс 100мг 1 т.1 р\д (14 дней), гепариновая мазь, компрессионные чулки, Эзетрол 10мг. 1т. 1р\д. (1,5 мес).

26.03.2011
СОЭ – 5 (2-15) мм\час
Эритроциты – 4,8 (3,9-4,7) 1012\L
Гемоглобин – 147 (120-140) g\L
Гематокрит – 44,2 (36-42) %
Ср.объем эритроцита – 92,1 (75-95) fL
Ср.сод.гемоглоб. в эр-те 30,6 (27-35) pg
Ср.конц.гемоглоб. в эр-те 333 (300-380) g\L
Ширина распр.эр-тов по объему 12 (11,5-14,5) %
Морфология эритроцитов – в норме (в норме)
Лейкоциты – 6,8 (4-9) 109\L
Нейтрофилы палочкоядерные – 3 (1-6) %
Нейтрофилы сегментоядерные – 67 (47-72) %
Эозинофилы – 2 (0,5-5) %
Базофилы – 1 (0-1)%
Лимфоциты – 15 (19-37) %
Моноциты – 12 (3-11) %
Кол-во нейтрофилов-палочкоядерных – 0,204 (0,04-0,3) 109\L
Кол-во нейтрофилов-сегментоядерных – 4,556 (2-5,5) 109\L
Кол-во лимфоцитов – 1,02 (1,2-3) 109\L
Кол-во моноцитов – 0,816 (0,09-0,6) 109\L
Кол-во эозинофилов – 0,136 (0,02-0,3) 109\L
Кол-во базофилов – 0,068 (0-0,065) 109\L
Тромбоциты – 217 (180-320) 109\L

26.03.2011Глюкоза – 4,96 (3,90-6,10) ммоль\л
Холестерин – 7,4 (до 5,2) ммоль\л
а-Липопротеидный холестерин (ЛПВП) – 1,75 (>0,9) ммоль\л
Триглицериды – 1,50 (до 2,3) ммоль\л
ЛПНП – 5,0 (0,0-3,5) ммоль\л
Мочевая кислота – 346 (142-340) мкмоль\л
Трансаминаза аспарагиновая (АСТ) – 31 (до 31) U\L
Трансаминаза аланиновая (АЛТ) – 48 (до 31) U\L

Коагулологический анализ 26.03.2011
Протромбин по Квику – 102 %

04.04.2011
Волчаночный антикоагулянт – отриц. (отриц.)
Гомоцистеин – 6,41 (4,60-12,44) мкмоль\л
АТ к фосфолипидам IgM – 0,0 (‹10,0) Ед\мл
АТ к фосфолипидам IgG – 0,8 (‹10,0) Ед\мл
АТ к кардиолипину IgM – 0,9 (‹10,0) Ед\мл
Аполипопротеин А1 – 1,54 (1,01-2,23) г\л
D-димер – 89 (‹286) Ед\мл

19.04.2011
СОЭ – 5 (жен. 2-15) мм\час
Эритроциты – 4,73 (3,9-4,7) 1012\L
Гемоглобин – 139 (120-140) g\L
Гематокрит – 43,4(36-42) %
Ср.объем эритроцита – 91,8 (75-95) fL
Ср.сод.гемоглоб. в эр-те – 29,4 (27-35) pg
Ср.конц.гемоглоб. в эр-те – 320 (300-380) g\L
Ширина распр.эр-тов по объему 11,9 (11,5-14,5) %
Морфология эритроцитов – в норме (в норме)
Лейкоциты – 5,7 (4-9) 109\L
Нейтрофилы % – 64,7 (47-72) %
Эозинофилы – 3,4 (0,5-5) %
Базофилы – 0,7 (0-1)%
Лимфоциты – 24,7(19-37) %
Моноциты – 6,5 (3-11) %
Кол-во лимфоцитов – 1,4079 (1,2-3) 109\L
Кол-во моноцитов – 0,3705 (0,09-0,6) 109\L
Кол-во эозинофилов – 0,1938 (0,02-0,3) 109\L
Кол-во базофилов – 0,0399 (0-0,065) 109\L
Тромбоциты – 240 (180-320) 109\L

19.04.2011
АЧТВ – 30,8 (26-37) сек.
Тромбиновое время – 16 (14-21) сек.
Фибриноген – 3,3 (1,8-3,5) г\л
Антитромбин III – 95 (75-125) %

Дуплексное сканирование вен 06.05.2011
- тромб рассосался, поверхностные и глубокие вены нижних конечностей проходимы, единичные умеренно расширенные притоки больших подкожных вен. Недостаточность стволовых и остиальных клапанов больших подкожных вен (незначительная), клапанов глубоких вен (умеренная) нижних конечностей

16.05.2011
Холестерин – 5,2 (до 5,2) ммоль\л
ЛПВП – 1,76 (>0,9) ммоль\л
Триглицериды – 0,91 (до 2,3) ммоль\л
Креатинин – 72 (40-120) мкмоль\л
Трансаминаза аспарагиновая (АСТ) – 22 (до 31) U\L
Трансаминаза аланиновая (АЛТ) – 22 (до 31) U\L
Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-ГТ) 18 (5-40) U\L
С-реактивный белок (СРБ) – 1,04 (0,00-5,00) мг\л

16.05.2011
АЧТВ – 36,3 (26-37) сек.
Фибриноген – 3,6 (1,8-3,5) г\л
Антитромбин III – 86,2 (75-125) %

09.06.2011
Холестерин – 5,8 (до 5,2) ммоль\л
ЛПВП – 1,99 (>0,9) ммоль\л
Триглицериды – 0,81 (до 2,3) ммоль\л
Трансаминаза аспарагиновая (АСТ) – 20 (до 31) U\L
Трансаминаза аланиновая (АЛТ) – 19 (до 31) U\L

09.06.2011 ( ОТМЕНА ПЛАВИКСА)
АЧТВ – 36,4 (26-37) сек.
Фибриноген – 2,7(1,8-3,5) г\л
Антитромбин III – 77 (75-125) %

28.06.2011
Холестерин – 5,8 (до 5,2) ммоль\л
ЛПВП – 2,02 (>0,9) ммоль\л
Триглицериды – 0,75 (до 2,3) ммоль\л

28.06.2011
АЧТВ – 33,2 (26-37) сек.
Фибриноген – 4 (1,8-3,5) г\л
Антитромбин III – 102,4 (75-125) %
Д-димеры – 0,24 (до 0,5 мг\л)

Полиморфизм генов системы гемостаза 08.06.2011
Ген Кодируемый белок Область активности Полиморфизм Локализация Результат Шифр
FBG Фибриноген Плазменный гемостаз G-455A Promoter G\G 1
FII II коагуляционный ф-р (протромбин) Плазменный гемостаз G20210A 3’-UTR G\G 1
FV V коагуляционный ф-р свертываемости крови (фактор Лейдена) Плазменный гемостаз G1691A Arg506Gin G\G 1
FVII VII коагуляционный ф-р Плазменный гемостаз G10976A Arg353Gin G\G 1
FXII XII коагуляционный ф-р (Хагемана) Плазменный гемостаз C 46 T 5’-UTR C\T 2
GP1ba Тромбоцитарный гликопротеин 1ba Клеточный гемостаз (тромбоцитарный) VNTR C\C 1
GPIIIa Тромбоцитарный гликопротеин IIIa (интегрин-бета-3) Клеточный гемостаз (тромбоцитарный) T1565C Leu33Pro T\T 1
MTHFR Метилентетрагидрофолатредуктаза Фолатный цикл C677T AIa223VaI C\C 1
PAI1 Ингибитор активатора плазминогена 1 Плазменный гемостаз 675 5G\4G 5G\5G 1
PLAT Тканевой активатор плазминогена Плазменный гемостаз C-7351T Promoter C\T 2
VKORC1 Витамин К эпоксид-редуктазный комплекс субъединица 1 Плазменный гемостаз C+1173T C\C 1
Примечание:1-гомозигота частый аллель, 2-гетерозигота, 3-гомозигота редкий аллель

БЕРЕМЕННОСТЬ:
16.08.2011 (7 НЕД.ГЕСТАЦИИ)
Время кровотечения по Дуке – 1,15 (0,00-4,00) мин.
Время свертывания крови по Сухареву: конец – 3,10 (3,5 мин) мин,сек.
Время свертывания крови по Сухареву: начало – 1,15 (30 сек-2 мин.) мин, сек.
АЧТВ – 32,1 (26-37) сек.
Фибриноген – 4,7 (1,8-3,5) г\л
Антитромбин III – 90 (75-125) %
Д-димеры – 0,40 (до 0,5 мг\л)

17.08.2011
Холестерин – 5,1 (до 5,2) ммоль\л
а-Липопротеидный холестерин (ЛПВП) – 2,03 (>0,9) ммоль\л
ЛПНП – 2,7 (0,0-3,5) ммоль\л
Триглицериды – 0,80 (до 2,3) ммоль\л
Трансаминаза аспарагиновая (АСТ) – 22 (до 31) U\L
Трансаминаза аланиновая (АЛТ) – 33 (до 31) U\L
Креатинин – 69 (40-120) мкмоль\л
С-реактивный белок (СРБ) – 3,64 (0,00-5,00) мг\л

17.08.2011
Нейтрофилы палочкоядерные – 6 (1-6) %
Тромбоциты – 202 (180-320) Е+9\L
Кол-во эозинофилов – 0,1 (0,02-0,3) Е+9\L
Кол-во моноцитов – 0,7 (0,09-0,6) Е+9\L
Кол-во лимфоцитов – 1,3 (1,2-3) Е+9\L
Кол-во нейтрофилов сегментоядерных – 6,603 (2-5,5) Е+9\L
Кол-во нейтрофилов палочкоядерных – 0,558 (0,04-0,3) Е+9\L
Моноциты – 8 (3-11) %
Лимфоциты – 14 (19-37) %
Эозинофилы – 1,0 (0,5-5) %
Нейтрофилы сегментоядерные – 71 (47-72) %
Лейкоциты – 9,3 (4-9) Е+9\L
Морфология эритроцитов – в норме (в норме)
Ширина распр.эр-тов по объему 11,6 (11,5-14,5) %
Ср.сод.гемоглоб. в эр-те – 28,2 (27-35) pg
Ср.конц.гемоглоб. в эр-те – 332 (300-380) g\L
Ср.объем эритроцита – 84,8 (75-95) fL
Гематокрит – 36,7(36-42) %
Гемоглобин – 122 (120-140) g\L
Эритроциты – 4,3 (3,9-4,7) Е+12\L
СОЭ – 8 (2-15) мм\час

24.08.2011
С-реактивный белок (СРБ)–6,70 (0,00-5,00) мг\л

24.08.2011
Фибриноген –4,9 (1,8-3,5) г\л
Д-димеры – 0,43 (до 0,5 мг\л)

Не могу докторов, которые венозные тромбозы лечат плавиксом и аспирином, назвать специалистами...
повышение фибриногена, СРП и множества других белков и факторов свертывания происходят у всех, кто беременнеет - это такая же физиология, как и рост живота у беременной или лактация после родов. С учетом тромбоза в анамнезе флеболог может назначить Вам методы профилактики - от компрессии до малых доз низкомолекулярных гепаринов, но это на основании инд. оценки риска тромбоза, но никак не на основании изменения коагуляц. параметров. и вообще, мониторить гемостаз во время беременности - великая вселенская глупость или сравнительно честный отьем денег (на анализы) у пациента, в зависимости от степени продуманности "спецов", их назначающих, подробнее здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо большое, Вадим Валерьевич, за Ваш ответ. Как жаль, что невозможно записаться к Вам на прием в Москве :(
Что касается тромбоза, то я обратилась в врачам уже с фибрированным тромбом, перенеся тромбоз "на ногах". Из симптомов были боль под коленом и жутко отекшие ноги.
Кроме Плавикса и аспирина еще были Флебодия 600 и ношение компрессионного трикотажа.

Вадим Влерьевич, не могли бы Вы уточнить , а как оцениваются и на чем основываются индивидуальные риски тромбоза при беременности? Возможно есть какие-то ключевые критерии в оценке?
Буду благодарна за любые ссылки на полезную информацию.

Я полностью разделяю Ваше мнение о том, что анализы и назначения должны быть "не на всякий случай", но, к сожалению, со мной это было довольно часто.

к сожалению, все будет зависеть от квалификации и грамотности очного врача, за рубежом тоже порой мнения разнятся - вот один из предлагаемых вариантов на английском для ознакомления:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Огромное спасибо Вам за ссылку.

Вадим Валерьевич, не могли бы Вы еще подсказать: могут ли Волчаночный Антикоагулянт и Антитела к Фосфолипидам появиться во времени беременности, если их не обнаруживали до беременности?
Заранее спасибо за помощь.

могут, поетому оба теста делают вне беременности

Правильно ли я делаю вывод, что если я не делала до беременности тест на антитела к бета-2-гликопротеину-1 (анти- ß2-GPI), а Волчаночный Антикоагулянт, Антитела к кардиолипиду и Антитела к фосфолипидам у меня не были обнаружены, то:
1. сдавать эти анализы во время беременности бессмысленно, хоть на этом и настаивают врачи;
2. по результатам анализов до беременности у меня нет АФС?


Спасибо Вам за помощь!

все правильно

все правильно

Спасибо Вам огромное за помощь!
Честное слово, чувствую себя внутренне гораздо более уверенно:)

все правильно

Вадим Валерьевич, добрый вечер. Хотела еще уточнить у Вас вот какой вопрос:

наличие у меня гетерозиготных мутаций в факторах Хагемана и в Тканевом активаторе плазминогена (подробные результаты в 1 сообщении), может ли расцениваться как повышенный индивидуальный риск при беременности, требующий обязательного назначения препаратов (низкомолекулярного гепарина, аспирина и т.д.)?
Заранее спасибо за ответ!

Фактор Хагемана в гемостазе не участвует, наличие мутации не означает автоматически дефицит чего-то, отсутствуют данные, что данные мутации вообше вызывают прерывание беременности и тем более, что аспирин/гепарин могут помочь

Добрый вечер, Вадим Валерьевич. Хотела бы еще раз обратиться к Вашему экспертному мнению.
Я была на консультации у акушера-гинеколога, занимающегося ведением беременности с проблемами гемостаза (ученик Макацария). Посмотрев мою историю болезни с анализами, врач сделал вывод о том, что, если ориентироваться на предоставленную информацию, в настоящее время все в пределах нормы, но тогда совершенно непонятно, откуда у меня взялся тромбоз в марте.
И так как врач не очень доверяет результатам других лабораторий (из его опыта бывает много неадекватных результатов), мне предложили сдать гемостазиограмму+Д-димер+АФЛ с кофакторами у них в лаборатории.
Результаты гемостаза следующие:
АЧТВ 22 (20-40)
тромбоэластограмма: ч+к 10+4 (19-27)
ма 50 (48-52)
ИТП 25 (20)
Функции тромбоцитов: АДФ 88
Адреналин 7,3
Д-димер (№=05 мкг\мл) - больше 0,5, слабополож.
РКМФ - резкополож.
Заключение:Хроническая гиперкоагуляция. Структурная изокоагуляция. Функция тромбоцитов повышена. Отмечаются признаки хр.ДВС-синдрома.

Поэтому были назначены: Клексан 0,2х1 р. в день
Тромбо-асс 50 мгх 1 р.в день через день.

Последнюю коагулограмму сдавала на фоне диареи, которая длилась 2-й день.

Согласны ли Вы с заключением и назначениями?
Заранее спасибо за Ваш ответ.
С уважением, Елена

Во-первых, Вас не скринировали на всевозможные известные тромбофилии - например, активность антитромбина, протеинов Ц и С, функциональная резистентность к протеину Ц, активность фактора 8, которые тоже могут быть причиной тромбоза (и любой спец в этой области должен это знать, не то что ученик проф. Макацария), примерно 30-40% всех тромбозов являются идиопатическими - то есть причину установить так и не удается...

назначения более, чем странные, ибо они должны лечить диагноз, а не отклонения в анализе, которые связаны с фактом беременности...

Вадим Валерьевич, спасибо Вам за быстрый ответ.
Вот это и смущает, что центр (и врач), занимающийся проблемами гемостаза, исследуют минимальные показатели коагулограммы без количественных показателей по Д-димеру,РКМФ, причем все за немаленькие деньги. Не ожидала, что и тут возникнут проблемы.

Правда, перед походом к этому врачу (разница в анализах 4 дня), я делала по собственной инициативе развернутую коагулограмму в альтернативной лаборатории и врач с ней ознакомился. Результаты ее следующие:
Агрегация тромбоцитов (проба с индуктором АДФ) - 92(69-88)%АПТВ - 26,4 (25,0-31,3)сек.
МНО - 1,04 (0,80-1,20)
Протромбин по Квику - 93,8 (70-130)%
Тромбиновое время - 16,5 (14-21)сек
Фибриноген (по Клауссу) - 5,33 (1,80-3,50) г\л
РКМФ - 90(0-40)мкг\мл
Д-димер - 0,06 (0-0,25)мкг\мл
Антитромбин III - 80 (75-125)%
Протеин С -132 (70-140)%
Фибринологическая активность - 13 (5-12) мин
Плазминоген 121,2 (75-150)%

Поэтому назначения клексана и аспирина врач обосновал существенным повышением РКМФ, динамикой фибриногена и проблемой с тромбоцитами, хотя и признал, что последнее может быть связано с диареей.

Вадим Валерьевич, что Вы посоветуете?

только ето и могу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо :). Эту тему я уже выучила почти наизусть :)
И мысль о том, что, если все в порядке с беременностью, то и исследовать ничего не нужно,п.ч. норма для беременности понятие очень условное и чрезвычайно индивидуальное, мне очень близка.

Просто, честно говоря, очень хочется без осложнений доносить эту выстраданную беременность, и очень страшно что-то упустить, ведь точной оценки "индивидуальных рисков" не существует, а необъяснимые ЗБ и тромбоз, в моей истории уже были.
Поэтому и врачи предлагают "подстараховаться" минимальными дозами антикоагулянтов и антиагрегантов.

если врач считает, что Вам во время беременности показана профилактика рецидива тромбоза, он может назначить клексан 40 мг в день, назначать субпрофилактические 20 мг клексана или аспирин - ни повода, ни резона нет

Вадим Валерьевич, спасибо Вам огромное за поддержку, профессиональное мнение и очень внимательное отношение.
Честное слово, завидую Вашим очным пациентам.