Пациентка 60 лет.
Сахарный диабет - 10 лет. В анамнезе инфаркт миокарда и инсульт.
6 лет на инсулине. Сначала была схема - Актрапид 8+8+8 Ед и Инсулотард 16+16 Ед.
2 года назад пациентка перенесла инсульт - после чего потребность в инсулине снизилась.
То есть 2 года схема такая - Актрапид 4 Ед утром, 4 Ед - вечером.
Инсулотард 4 Ед + 4 ед.
При этом глюкоза в пределах нормы по утрам 80 - 105 мг%
вечером - после еды фиксировали 156 мг%.
Всё это со слов пациентки и данных глюкометра.
Общий анализ мочи: нет глюкозы, нет белка.
креатинин - в норме. Калий - в норме.
1 - С чем связано снижение потребности в инсулине?
2 - При таких низких дозах возникает мысль о том, что и без инсулина возможно поддерживать нормогликемию - можно ли отменить инсулин постепенно?
ValentinaP
27.05.2010, 21:42
вес\рост? Динамика веса?
остаточные явления после инсульта? обслуживает себя? ходит? или лежит и кормят? Инсулин кто сейчас вводит? а раньше кто вводил?
гликированный гемоглобин?
Nazila
29.05.2010, 18:10
вес\рост? Динамика веса?
остаточные явления после инсульта? обслуживает себя? ходит? или лежит и кормят? Инсулин кто сейчас вводит? а раньше кто вводил?
гликированный гемоглобин?
Рост - 164 Вес - 57 . Говорит вес практически не менялся (я ее раньше не видела)
После инсульта плохо владеет левой рукой, хромает на левую ногу.
Инсулин вводит муж. Раньше вводила сама
гликогемоглобин - 6,2 %
Samitin
31.05.2010, 17:14
В отношении причины снижения потребности в инсулине ничего сказать не могу: пострадали центры голода-насыщения? Или муж более аккуратен, чем сама больная, хранит инсулины в холодильнике, следит за режимом питания и аккуратно вводит препарат? Сложно сказать...
А вот в отношении гликированного менее 6,5 у пациентки высокого сердечно-сосудистого риска действительно есть сомнения. Видимо, есть две возможности: попробовать полностью перейти на ТСП (гликлазид MR или, если возможно, пиоглитазон) или оставить только беспиковый пролонг - чтобы уменьшить вероятность гипогликемии. Мне более симпатичен беспиковый пролонг. Гликированный, наверное, для этой пациентки должен быть около 7,0%.
_________________________
Василий Самитин, эндокринолог
ValentinaP
31.05.2010, 18:27
я бы сюда с пиоглитазоном не полезла бы (после перенесенного ИМ)
при отсутствии других противопоказаний можно рассмотреть вопрос об уменьшении дозы инсулина, возможно переход на сульфонил мочевину( глимепирид или гликлазид).
А что там со сроками инсультов\инфартов?
Nazila
31.05.2010, 21:32
Сделали замеры глюкозы в течение дня:
В результате: утром натощак - 108мг%
через 2 часа после еды - 175 мг%
вечером - до еды - 120 мг%
через 2 часа после еды - 156 мг%
При этом часто отмечается плохое самочувствие именно по утрам в виде тревожного состояния, нервозности (сама пациентка называет это истериками), эти состояния сопровождаются повышением давления до 160/100.
Видимо, потребность больше в болюсном инсулине, чем в базальном...
ValentinaP
01.06.2010, 07:44
Попробуйте убрать вечерний НПХ и посмотреть на тощаковый сахар.
я бы перешла на 1-2 мг глимепирида или даже может быть рассмотрела вопрос о глинидах (Новонорм- репаглинид) (коротко и только на еду- но дороже).
Samitin
01.06.2010, 16:39
О давности сосудистых катастроф так ничего и не выяснили.
А что касается пиоглитазона - то противопоказание к назначению, естественно, НК III-IV по NYHA.
Если чувствительность к секретагенам сохранена - это очень хорошо. Если же нет - придется выбирать между метформином (котрорый пока все же рассматривается как препарат, противопоказанный при недостаточности кровообращения), пиоглитазоном (см. выше) и минимальной дозой беспикового инсулина.
ValentinaP
01.06.2010, 18:33
в первом сообщении написано- инсульт 2 года назад.
при отсутствии противопоказаний (а нам известно что креатинин в норме и с момента инсульта прошло уже 2 года, остается лишь вопрос о наличии ХСН) как вариант можно рассмотреть и вопрос о добавлении бигуанидов к лечению, не смотря на ИМТ 21.
ИМХО или оставить все как есть, либо попробовать перейти на сульфонилмочевину (малые дозы)
Мне кажется бигуаниды и тиазолидиндионы тут не основные препараты выбора- не смотря на низкий риск у них гипогликемии, инсулинорезистентность у пациентки тоже присутствует, но в большей степени есть вероятно дефект секреции инсулина.