Просмотр полной версии : ЭМД??????

господа, нужна ваша помощь.
15.04.2010 операция БАБШ под эпидурой.пункция в Т 12,катетер на 4-5 см.в эпидуру-17 мл наропина. длительность 3,5 часа. к концу операции снижение АД до 70/....без эффекта на объем. начинается допамин-7 мкг/кг.в реанимации, ВСЕ НАБЛЮДЕНИЯ ТОЛЬКО ПО МОНИТОРУ, внезапное урежение ЧСС с 80 в мин, до 0....на мониторе только зубцы Р с прежней частотой и ни одного желудочкового комплекса. атропин в/в...восстановление синуса через
а-в блокаду 3, мобитцы, с прежней частотой до 78-80 в мин. клинически-пациент "поплыл"....продолжен допамин с прежней скоростью,АД 120-130 на этом фоне...через 5-6 часов ситуация повторяется....назначен атропин 0,5 п/к каждые 6 часов.до утра на допамине и без происшествий.
утром на допамине, скорость та же, при отключении АД до 72/....ЧСС до 115 в мин.за сутки в/в 5 л растворов, 1,5 из них волювен. диурез 4,7 л.
кр кровь: 143, 4,2, 37%.газы крови и электролиты-приемлимые.
на ЭКГ ритм прав, син, ЧСС-73 в мин, без признаков ишемии.ЭХОКГ-атеросклероз аорты.Ранее -клиники МЭС, не рассказывает.
Мы расценили это как электромеханическую диссоциацию....ни чег другого в голову не приходит.на готове ЭКС...
Что еще могло это быть????причины-гиповолемия???? вены шеи не контурируют, несколько запавшие...
увы, записать экг не было ни какой возможности....ЦВД-стоит периферия...

ЭМД - это когда на ЭКГ есть ритм, а сердечного выброса нет (в широком смысле); у Вас же, судя по писанию, имелась АВ-блокада 3 ст. с отсутствием замещающего ритма и асистолией желудочков.

Эпидуральный катетер использовался только один раз (в смысле, после единственной дозы ропивакаина ничего не вводилось)? Что значит "пациент поплыл"? Кстати, пациент какого возраста, какие сопутствующие заболевания, какие-то предоперационные исследования? Признаков ишемии нет на мониторе, а стандартная ЭКГ? "wall motion abnormalities" на ЭхоКГ? сердечные ферменты (КК-МБ, Тропонин)?

Наиболее вероятны наверное два варианта - ишемия миокарда или действие препаратов. Надо было бы электрод ставить. А почему был так атропин назначен?

были повторные введения наропина. пациенту 68 лет."поплыл"-головокружение, резко выраженная слабость, ощущение провала (со слов пациента). Из сопутствующих заболеваний-артериальная гипертония, ХОБЛ.
ЭКГ-ритм правильный синусовый, вольтаж достаточный, ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, без признаков ишемии миокарда (на серии ЭКГ).МВ-КФК 11,3 (N до 25), тропонины отрицательные (менее 0,03) в течении 48 часов(повторялись 3-ы). завели интродьюсер, электрод был наготове.Атропин-не знаю, почему именно такая схема, я больного принял по дежурству. Удалил перидур катетер.в катетере кровь...знаю что есть тенденция вводить в эпидуру фентанил и морфин. НО это лишь мои догадки, со слов доктора-кроме наропина в эпид катетер ничего не вводили (приходиться верить). после удаления катетера-в течении 12 часов-ни каких происшествий:долит гелофузином 1000 мл, допмин снят, атропин отменен.на мониторе и ЭКГ ритм синусовый, все интервалы в норме (PQ, QT)... вечером в пятницу пациент переведен в палату.
полагаю- нарушения ритма были связаны с введением в эпидуру (повреждена сосудистая оболочка..???)препаратов.

Похоже, что вы получили какое-то кардиотоксическое действие ропивакаина с развитием сердечной блокады 3й степени и асистолии желудочков или каких-то других нарушений проводимости (если введение было внутрисосудистым, что косвенно подтверждается наличием крови в катетере, или же доза введённого эпидурально ропивакаина была достаточно высока), а повторение "ситуации" через несколько часов вполне возможно, если введение ропивакаина продолжалось (кстати, постоянная инфузия или болюсы?). Мне не удалось найти в литературе упоминаний о развитии сердечной блокады 3й степени при использовании конкретно ропивакаина, но попались 2 репорта о развитии данного осложнения при использовании бупивакаина (при блокаде плечевого сплетения и при местной инфузии после замены коленного сустава).
Возможно так же и развитие достаточно хорошо описанного в литературе осложнения региональной анестезии (чаще, конечно, спинальной, но и при эпидуральной случается тоже) - брадикардия и асистолия, которая может случится в любое время, вне зависимости от высоты блока.
Что касается ситуации на следующие сутки при отключении допамина (гипотензия и тахикардия), то на мой взгляд, Вы описали классическую картину гиповолемии (жидкостной баланс, судя по приведённым цифрам, был скорее отрицательным), требующую более агрессивного восполнения объёмом, что в конечном итоге и было сделано.
Но вообще-то, если Вы хотите получать какие-то более-менее осмысленные ответы, то описывать ситуацию нужно достаточно подробно (даже если изначально пациент был "не Ваш"), а иначе получаются сплошные домыслы и спекуляции.

Похоже?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

введение наропина было болюсным.
более подробно можно описывать ситуацию,если сам ведешь больного с начала операции и до утра. думаю, что не является редкостью, когда операцию начинает один анестезиолог, а продолжает другой (по различным причинам...), более того, передает больного в реанимации третьему....практика, на мой взгляд порочная, но это происходит.
для меня региональная анестезия- совершенно новое, опыта большого не имею, поэтому анализирую что вижу, с чем сталкиваюсь, спрашиваю советов и прошу поделиться мыслями.
не стыдно не знать, стыдно не хотеть знать. действую именно по такому принципу.

ну да.тока развертка на мониторе 25. появился первый комплекс, затем картина блокады мобитцов 2-1, и нормальный АБСОЛЮТНО!синус...изменения ширины QRS, по монитору, не было.

Похоже?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

а картиночку поясните...
люблю кардиологию, но аритмии для меня тяжеловаты....:ah:

Это пароксизмальный АВ-блок на уровне пучка Гиса. Исходно имеется блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ. При урежении ритма возникает т. н. блок 4 фазы в задней ветви ЛНПГ и проведение по желудочкам полностью блокируется.

Михаил, позвольте с Вами не согласиться: имеется медицинская документация, а так же коллеги, которые вели пациента до этого. Я совершенно с Вами согласна, что "стыдно не хотеть знать", и приветствую Ваше желание узнать больше. Но нужно так же и учиться "докладывать":) пациентов: без необходимой информации никто не сможет Вам реально ничего подсказать (и сопутствующие заболевания, и принимаемые препараты, и вид оперативного вмешательства, и вид анестезии, какие препараты вводились и в каком количестве, какое осложнение и когда произошло, что предпринималось и пр. - это всё очень важные моменты, без которых может быть невозможно понять ситуацию). Совсем не значит, что всё это займёт много места - можно быть достаточно кратким. И даже если у Вас нет полной информации, то хоть попытаться собрать её побольше.

а картиночку поясните...
люблю кардиологию, но аритмии для меня тяжеловаты....:ah:

Попробуйте вот эту книгу. Rapid ECG Interpretation. Third Edition ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]=onepage&q&f=false) Понятно, что сложновато, не по-русски, но разобравшись, жизнь сильно облегчается. Кстати, несложно нагуглить и PDF вариант.

уважаемая Tasha_08_75, я был идеалистом когда учился в универе, проходил ординатуру,и был крайне неприятно удивлен,когда выясилось-для меня это стало открытием,что медицинская документация ( и не только медицинская) не всегда отражает реальные события, мягко говоря....многие вещи передаются из уст в уста, не фиксируя в бумагах. а что то и не произносится вслух вообще.

Очень жаль, потому что это только демонстрирует неграмотность "специалистов"... Но неужели медицинская история, предоперационные исследования, или те же дозы и время введения ропивакаина в наркозной карте - это тоже "секретная информация"?

господа, нужна ваша помощь.
15.04.2010 операция БАБШ под эпидурой.пункция в Т 12,катетер на 4-5 см.в эпидуру-17 мл наропина. длительность 3,5 часа. к концу операции снижение АД до 70/....без эффекта на объем. начинается допамин-7 мкг/кг.в реанимации...утром на допамине, скорость та же, при отключении АД до 72/....ЧСС до 115 в мин.за сутки в/в 5 л растворов, 1,5 из них волювен. диурез 4,7 л.
кр кровь: 143, 4,2, 37%.газы крови и электролиты-приемлимые.
на ЭКГ ритм прав, син, ЧСС-73 в мин, без признаков ишемии.ЭХОКГ-атеросклероз аорты.Что еще могло это быть????причины-гиповолемия???? вены шеи не контурируют, несколько запавшие...увы, записать экг не было ни какой возможности....ЦВД-стоит периферия...

Михаил, есть некоторые вопросы по ведению больного:
1. какой концентрации был используемый раствор наропина?
2. каковы объем инфузии за время операции и интраоперационная кровопотеря?
3. у пациента сохранялась стойкая гипотензия без реакции на нагрузку инфузией - почему сразу центральную вену не поставили? не страшно было давать большой объем инфузии без контроля волемии больному с, возможно, недиагностированной острой кардиальной патологией?
Соглашусь с Ташей - учитесь грамотно докладывать больных, желательно без злоупотребления профессиональным сленгом. Чем больше информации Вы предоставите, и чем четче и понятнее она будет изложена, тем легче будет понять ситуацию и посоветовать какое-либо решение.:ab:

наропин 7,5 мг/мл
объем инфузии за операцию 1,5 л волювена, и 1.5 л кристаллоиды.кровопотеря интраоперационно 850 мл.
центральная вена в отделении не приветствуется. позиция завотд ОРИТ: "раньше шли на иглах Дюфо и ни че...."во время операции поставили еще одну периферию.
наропин комбинировали с фентанилом 0.1 мг.
ситуацию рассказываю со слов анестезиолога, который вел пациента в операционной. сегодня пытал анестезистку, отнее узнал, что наропин мешали с фентанилом.

наропин 7,5 мг/мл
объем инфузии за операцию 1,5 л волювена, и 1.5 л кристаллоиды.кровопотеря интраоперационно 850 мл.
центральная вена в отделении не приветствуется. позиция завотд ОРИТ: "раньше шли на иглах Дюфо и ни че...."во время операции поставили еще одну периферию.
наропин комбинировали с фентанилом 0.1 мг.
ситуацию рассказываю со слов анестезиолога, который вел пациента в операционной. сегодня пытал анестезистку, отнее узнал, что наропин мешали с фентанилом.

Спасибо за ответы. Конечно. сложно судить, не видя больного, но, похоже некоторая гиповолемия действительно имела место быть, что и явилось причиной снижения АД к концу операции. К сожалению, я не спросила о величине интраоперационного диуреза, все-таки еще была бы доп.информация.
Насчет ссылки на мнение зав.отделением - Вы меня просто убили!!! Этак можно дойти до любой крайности, к примеру:"Зачем нам севоран, раньше эфиром работали, и ни че(орфография автора)..." Наркоз проводите (в палате больного лечите) Вы, врач с дипломом и сертификатом, и Вы имеете право самостоятельно принимать решения и отвечать за них (в случае осложнений). Мнение зав.ОРИТ в описанном Вами случае - это всего лишь его ЧАСТНОЕ мнение, не подкрепленное обоснованной научной аргументацией. Если Вы выставляете по клинической ситуации показания к катетеризации ЦВ (мне кажется, они в данном случае были)- Вы имеете полное право эту манипуляцию выполнить. Случись разбор этой и/б - рецензент может расценить отсутствие центрального катетера как недочет в ведении больного, и что Вы ответите в свое оправдание:"Мне заведующий не разрешил"?

я больного увидел в палате, когда его привезли из операционной. мнение завОРИТ-непререкаемое.....его мнение авторитетно для гл.врача, Вы не поверите, одноразовые наборы для катетеризации ц вен не существовали в принципе-многоразовыми гвоздями ковыряли. мы крайне редко работаем газами-иногда есть севоран...но очень иногда!закись у нас отсутствует. да я недавно пришел в отдел.и попал в средневековый кошмар...но это уже больше похоже на жалобы, типа, какой плохой заведующий....

почти невозможно ответить на вопрос не видя анестезиологическую карту (после чего возникла гипотония- снятие зажима с сосудов, кровопотеря, темп качественного и количественного восполнения, время после обезболивания).
п.с. № 1 как говорил один из моих учителей: есть проблема во время анестезии? отгдака в 99% в ответе на один из трех вопросов: обезболен? долит? оксигинирован? (согласитесь, 3 литра инфузии при достаточно длительной травматичной операции при кровопоетре 850 мл (а может и больше? темп снижения Hb, Ht? ) на фоне ЭА- маловат!).
п.с. №2 весьма странно, что у больного с атеросклерозом на фоне таких приключений нет даже признаков ишемии микарда.....

почти невозможно ответить на вопрос не видя анестезиологическую карту (после чего возникла гипотония- снятие зажима с сосудов, кровопотеря, темп качественного и количественного восполнения, время после обезболивания).
.....

Может, автор темы сможет выложить наркозную карту? Было бы интересно проанализировать.

спасибо всем за ответы и советы.вообще, мне стыдно выкладывать наркозную карту...боюсь карта, мягко говоря, не совсем отражает реальный ход операции...даже мне, вроде как, коллеге, пришлось собирать информацию в течение нескольких дней у медсестер,и анализировать каждое слово анестезиолога, который вел операцию.я ведь эти вопросы задаю потому, что из официально полученной информации (то что рассказал анестезиолог о ходе операции и "нюансах" анестезии) не смог "сложить пазлы в картинку"...завтра дежурю, постараюсь отсканировать и если смогу, выложу карту.